V ust. § 19 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění jsou vymezeny případy, u kterých je nutné, aby zdravotní pojišťovna předem schválila, resp. přezkoumala splnění podmínek pro poskytnutí zdravotní služby jako hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Posuzování se provádí na žádost. Kdo podává žádost, její náležitosti a způsob doručení je popsán v textu „Schvalovací a povolovací proces“. Týká-li se žádost lázeňského pobytu, informace jsou upřesněny v textu „Lázeňská léčebně rehabilitační péče“.
V případě, že ČPZP do 15-ti dnů od obdržení žádosti z jakéhokoliv důvodu nevydá souhlas s tím, aby v žádosti označená zdravotní služba byla poskytnuta jako hrazená z veřejného zdravotního pojištění, postupuje při vyřízení věci prostřednictvím pravidel stanovených pro správní řízení (tj. dle zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu).
Správní řízení je zahájeno dnem obdržení žádosti. Pojištěnec je účastníkem správního řízení (kdy s ohledem na skutečnost, že žádost byla uplatněna v jeho věci, je v textu dále označován jako žadatel). Poskytovatel zdravotních služeb je pojištěnci i ČPZP povinen v řízení poskytovat součinnost. Žadatel může být v řízení zastoupen zmocněncem. Své zastoupení zmocněncem musí prokázat doložením plné moci. Může využít i vzor plné moci.
Řízení o žádosti muže být přerušeno. Nejčastějšími důvody pro přerušení správního řízení u podané žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění je zaslání výzvy žadateli k odstranění nedostatků žádosti (upřesnění požadavku, doložení rozhodnutých skutečností dalšími podklady – lékařskými či jinými zprávami). Správní řízení se přerušuje usnesením, kdy po dobu přerušení řízení lhůty pro vydání rozhodnutí neběží. V řízení se dále pokračuje buď na základě žádosti žadatele o pokračování v řízení, nebo po uplynutí lhůty stanovené v usnesení o přerušení správního řízení.
Řízení o žádosti může být zastaveno. V takovém případě nedošlo k posouzení žádosti z věcného hlediska. O zastavení řízení ČPZP vydá usnesení. Nejčastějším důvodem zastavení řízení je skutečnost, že:
- v řízení nelze pokračovat, protože ve stanovené lhůtě žadatel neodstranil podstatné vady své žádosti, které brání v pokračování v řízení,
- žadatel vzal svou žádost zpět,
- žádost se stala bezpředmětnou,
- žádost je zjevně právně nepřípustná.
Pro vydání rozhodnutí o žádosti musí mít ČPZP shromážděny veškeré podklady, z nichž lze zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a který umožňuje požadované rozhodnutí vydat (tj. žádosti vyhovět či nevyhovět). Dle správního řádu má být rozhodnutí vydáno ve lhůtě do 30 dnů od zahájení řízení, ve zvlášť složitých případech se lhůta pro vydání rozhodnutí prodlužuje až na 60 dnů od zahájení řízení. (Lhůty neběží, je-li řízení přerušeno).
V případě, kdy svým rozhodnutím ČPZP žádosti zcela vyhoví, končí správní řízení tím, že se kladné písemné rozhodnutí doručí žadateli a poskytovateli zdravotních služeb, který za žadatele žádost podal. Rozhodnutí, kterým byla žádost zamítnuta, vždy obsahuje odůvodnění. Rozhodnutí o žádosti se doručuje žadateli do datové schránky, má-li takovou zřízenu pro sebe jako soukromou osobu, nebo v listinné podobě do vlastních rukou.
Rozhodnutí, které bylo žadateli řádně doručeno a proti kterému žadatel nepodal v zákonné lhůtě odvolání, se stává pravomocným. Proti rozhodnutí, kterým ČPZP nevyhoví žádosti, může žadatel podat opravný prostředek – odvolání. Odvolání lze podat k odvolacímu orgánu ve lhůtě do 15-ti dnů ode dne oznámení (doručení) rozhodnutí. Do odvolání je potřeba uvést (mimo obecných náležitostí odvolání - tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd.), proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje (označit rozhodnutí datem vydání a sp. značkou), v jakém rozsahu ho odvolatel napadá a v čem spatřuje rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.
Odvolání proti rozhodnutí může pojištěnec podat i prostřednictvím formuláře "Odvolání, doplnění zdravotní služby".
Nevyhoví-li ČPZP odvolání, předloží věc k posouzení odvolacímu orgánu - Revizní komisi ČPZP, a to do 30 dnů.
Revizní komise ČPZP je kolegiální orgán. Pouze nejvíce 2 členové této komise mohou být zaměstnanci ČPZP v pracovním poměru - čtyři členy jmenuje generální ředitel ČPZP, jeden člen je jmenován ministrem zdravotnictví. Člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda nebo musí mít způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle jiného právního předpisu. Alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu všeobecné lékařství a alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda. K přijetí rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejích členů.
Rozhodnutí o odvolání Revizní komise ČPZP přijímá v obecných lhůtách pro vydání rozhodnutí stanovených správním řádem (viz shora - 30 / 60 dnů), jdoucích od předložení odvolání Revizní komisi ČPZP. O odvolání rozhodne tak, že:
-rozhodnutí zruší a řízení zastaví,
-rozhodnutí zruší a věc vrátí ČPZP k novému projednání,
-rozhodnutí změní, anebo
-zamítne odvolání a rozhodnutí potvrdí.
Proti rozhodnutí o odvolání se nelze dále odvolat. Rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno (doručeno) odvolateli.
