Předmět žádosti:
Žadatel požádal o poskytnutí informací ve věci úhrady ambulantní stomatologické péče.
Sdělená informace:
Ad 1) Zda je pojišťovnou hrazena v případě samotné extrakce zubu i následná péče, například vatový tampon; pokud není vatový tampon hrazen, z jakého důvodu tomu tak není?
Úhrady ambulantní stomatologické péče jsou pro rok 2026 upraveny v těchto předpisech:
− zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“).
Zákon obsahuje mimo jiné vymezení toho, co se hradí ze zdravotního pojištění a co naopak ze zdravotního pojištění hrazeno není či je hrazeno za stanovených podmínek. Obsahuje též základní pravidla pro sjednávání smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, kterou uzavírají poskytovatelé zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny, a také postup, jak se každoročně sjednávají výše úhrad v tzv. dohodovacím řízení. V příloze č. 1 zákona jsou uvedeny výkony, které se ze zdravotního pojištění nehradí, a dále výkony, které se hradí jen za určitých podmínek. V příloze č. 3 zákona jsou uvedeny stomatologické výrobky, které se hradí ze zdravotního pojištění, a podmínky a rozsah jejich úhrady.
− vyhláška č. 432/2025 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb, výše záloh na úhradu hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2026. Jde o tzv. úhradovou vyhlášku (dále jen „vyhláška“). Stomatologické výkony jsou upraveny v její příloze č. 11.
Dle tohoto zákona a vyhlášky nelze proplácet stomatologické výkony (výrobky), které nesplňují podmínky pro úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Existují různé druhy extrakcí, které se řídí pravidly na základě stavu a postavení zubu. Vzhledem k tomu, že nebyl upřesněn, jaký výkon byl prováděn a Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (dále jen „ČPZP“) nemá dostatek informací o tom, o jaký typ extrakce se jednalo, lze odpovědět pouze obecně.
Obecně však platí, že veškerá ošetření bezprostředně navazující na extrakci jsou zahrnuta do jednotlivých extrakčních výkonů a jsou plně hrazena z prostředku veřejného zdravotního pojištění. V případě, že jste musela něco uhradit, je nutná specifikace úhrady na účtence, případně lékařská zpráva, z níž by bylo možné zjistit, za jaký výkon byla požadována platba v hotovosti a zda tento je nebo není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Ad 2) Jaké konkrétní nasmlouvané výkony PZS Vaše pojišťovna hradí?
Přehled jednotlivých výkonů viz příloha č. 1, která je uložena na Odboru právním České průmyslové zdravotní pojišťovny.
Ad 3) Zda Vaše pojišťovna eviduje vystavení pracovních neschopností a v jakém průměru ročně.
ČPZP neeviduje vystavení pracovních neschopností.
Ad 4) Zda pojišťovna v minulosti s uvedeným PZS neukončila smlouvu kvůli porušení podmínek?
ČPZP v minulosti s uvedeným PZS smlouvu neukončila.
Ad 5) Zda pojišťovna u uvedeného PZS prováděla v minulosti revizní kontrolu?
Revize u tohoto poskytovatele zdravotních služeb zatím provedena nebyla.
Ad 6) Zda byly u PZS zjištěny nesrovnalosti v účtování péče?
Nebyly zjištěny žádné nesrovnalosti ve vykázané péči.
Ad 7) Zda byla PZS uložena smluvní pokuta, kdy a v jaké výši?
Uzavřená rámcová smlouva mezi ČPZP a PZS smluvní pokutu neupravuje.
