Způsoby úhrad zdravotní péče na II. pololetí r. 2004

II. Ústavní zdravotní péče

1. Akutní lůžková péče

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných a ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů (dále jen „lůžková zařízení“), se hradí podle smluvního ujednání mezi HZP a lůžkovým zdravotnickým zařízením:

1. Kombinovaným způsobem s platbou za diagnózu (dále DRG )
   • Prvou složku úhrady tvoří 90% celkového objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou zdravotnickým zařízením v příslušném referenčním období, kterým je II. pololetí 2003, navýšené koeficientem 1,02. Celkovou úhradu tvoří suma úhrad poskytnutých zdravotnickému zařízení za výkony provedené a HZP uznané k úhradě do 30.4.2004 po vypořádání všech zákonem stanovených a smluvně dohodnutých regulací, vztahujících se k referenčnímu období. Do celkového objemu úhrady není započtena péče, kterou již zdravotnické zařízení neposkytuje.
   • Druhou složku úhrady tvoří 10% objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou zdravotnickým zařízením v období od 1.7.2004 do 31.12.2004, vyúčtovanou zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů a HZP uznanou k úhradě do 30.4.2005. Tato složka úhrady je součtem úhrad za hospitalizační péči klasifikovanou podle systému diagnosticko-terapeutických skupin a úhrad ostatní zdravotní péče. Ostatní zdravotní péčí se rozumí jiné nasmlouvané výkony zdravotní péče, pokud je zdravotnické zařízení poskytuje a nejsou hrazeny platbou za diagnózu. Tato péče bude hrazena hodnotou bodu 0,91 Kč.
   Podmínky úhrady za poskytnutou zdravotní péči:
   1. V případě, že průměrná úhrada za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v II. pololetí 2004, kromě léků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, překročí 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v II. pololetí 2003, uplatní HZP vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši 50 % z celkového překročení.
   2. V případě, že průměrná úhrada za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2004 nedosáhne 100 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2003, kromě léků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, HZP navýší zdravotnickému zařízení úhradu pro II. pololetí 2004 o 50 % dosažené úspory.
2. Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, hodnotou bodu ve výši 0,89 Kč.
3. V souladu s ustanovením § 17, zákona č. 48/1997 Sb.
   • HZP sjednává se zdravotnickým zařízením objem zdravotní péče poskytnuté pojištěncům HZP v rozsahu celkového objemu bodů, ZUM, ZULP. Při stanovení objemu se vychází z referenčního období II. pololetí 2003.

Pokud lůžkové zařízení a HZP sjednají dodatek ke smlouvě, nebo sjednají novou smlouvu, obsahující nové zdravotní výkony poskytované lůžkovým zařízením, nebo sjednají novou strukturu poskytované zdravotní péče, je HZP povinna tyto skutečnosti do celkové výše úhrad za II. pololetí 2004 zahrnout.

Podmínky úhrady za poskytnutou zdravotní péči:

1. V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (dále jen „PZT“) na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2004 překročí 105 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a PZT na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2003, uplatní HZP vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši 65 % z celkového překročení.
2. V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a PZT na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2004 nedosáhne 100 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a PZT na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2003, HZP navýší zdravotnickému zařízení úhradu pro 2. pololetí 2004 o 40 % dosažené úspory.
3. Případné uplatnění regulace HZP podle odstavce a) bude vypořádáno po vyhodnocení regulačních mechanismů snížením následující úhrady zdravotní péče. Tato skutečnost bude zdravotnickému zařízení písemně oznámena. Případné navýšení úhrady podle odstavce b) bude provedeno ihned po vyhodnocení této regulace formou navýšení následující úhrady zdravotní péče.

HZP hradí zdravotnickému zařízení v příslušném období předběžnou úhradu ve výši 1/6 ze 102% objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou ve II. pololetí 2003, která byla zdravotnickým zařízením vykázána a HZP uznaná do 30.4.2004.

2. Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech (dále jen OLÚ)

Zdravotní péče je hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, hodnotou bodu ve výši 1,- Kč.

HZP uhradí zdravotnickému zařízení zdravotní péči vykázanou za kalendářní čtvrtletí předběžně ve výši 100 % objemu úhrady referenčního období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 2003. Předběžná výše úhrady bude vypořádána do 90 dnů po ukončení daného čtvrtletí, maximálně však do výše 102 % referenčního objemu úhrady.

Podmínky úhrady za poskytnutou zdravotní péči:

1. V případě, že průměrná úhrada za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2004, kromě léků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, překročí 105 % průměrné úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2003, bude stanovena srážka ve výši 65 % z celkového překročení.
2. Pokud průměrná úhrada za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2004 nedosáhne 100 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce ve II. pololetí 2003, kromě léků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro II. pololetí 2004 navýšena o 40 % dosažené úspory.

Případné krácení platby za zdravotní péči podle ujednání předchozího odstavce bude vypořádáno započtením proti následující úhradě zdravotní péče. Tato skutečnost bude zdravotnickému zařízení před provedením započtení písemně oznámena.

3. Zdravotní péče poskytovaná v léčebnách dlouhodobě nemocných (dále jen LDN)

Zdravotní péče je hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, hodnotou bodu ve výši 1,- Kč.

HZP uhradí zdravotnickému zařízení zdravotní péči vykázanou za kalendářní čtvrtletí předběžně ve výši 100 % objemu úhrady referenčního období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 2003. Předběžná výše úhrady bude vypořádána do 90 dnů po ukončení daného čtvrtletí, maximálně však do výše 102 % referenčního objemu úhrady.

4. Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 uvedený v seznamu zdravotních výkonů

Zdravotní péče je hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, hodnotou bodu ve výši 1,- Kč.

HZP uhradí zdravotnickému zařízení zdravotní péči vykázanou za kalendářní čtvrtletí maximálně do výše 100 % objemu úhrady referenčního období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 2003.

III. Neodkladná zdravotní péče v nesmluvních zdravotnických zařízeních

Není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a HZP, provádí se úhrada za poskytnuté zdravotní výkony ve II. pololetí 2004 takto:

1. stomatologická ambulantní péče se bude hradit podle sazeb platných pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři ve II. pololetí 2004,
2. ostatní zdravotní péče se bude hradit dle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, s hodnotou bodu ve výši 0,82 Kč.

HZP může na základě zákona uplatnit regulační mechanismy obdobně jako u smluvních zdravotnických zařízení.