Onkologie

Vážená paní Hanko, dráždění anální sliznice, často spojené i s drobnými trhlinkami řiti či análního kanálu, může být příčinou zánětlivých změn v této oblasti. Ty následně provokují nepravidelnosti složení a odchodu stolice. Je ovšem pravda, že tyto stavy bývají spojeny nejen s krvácením, ale také s bolestivostí - o tomto se nezmiňujete -snad z ohledu na spokojenost partnera? Změny, které v této oblasti vzniknou nemusejí být trvalé a jsou určitě léčitelné. Rozhodně ztěží lze uvažovat hned o vzniku rakoviny, to snad jen při po léta zanedbaných stavech těžších chronických zánětů, hemeroidů či opakovaných zranění. Svěřte se se svými potížemi na chirurgické ambulanci - o sexuálních praktikách svého druhu se nemusíte vůbec zmiňovat. Při větších zařízeních - v krajských či fakultních nemocnicích, ale i v soukromých zařízeních, pracují často samostatné proktologické ambulance s velkými zkušenostmi se specializovanou oblastí konečníku a řiti. V době před zahájením léčení, v jeho průběhu - a asi raději i po vyléčení, najděte se svým partnerem jiný způsob mimokoitálního sex. styku. Zdraví MUDr. Věra Tobolíková ve spolupráci s MUDr.Rudolfem Vévodou

Milá paní Hanko, Skutečně existuje asi 10% nádorových onemocnění dědičného původu. Takže v případech s častým výskytem rakoviny v rodině je skutečně vhodné obrátit se na spádové onkologické pracoviště. Z Vašeho dotazu není patrno Vaše trvalé bydliště. Nicméně u nás v Brně se snažíme pacienty s opakovaným výskytem nádoroých onemocnění koncentrovat na jedno pracoviště, a to Masarykův onkologický ústav. Tito pacienti s tzv. pozitivní rodinnou anamnézou jsou sledování v ambulancích prevence nádorových chorob, které by měly být součásti každého onkologického pracoviště. Tato ambulance navíc úzce spolupracuje s genetickým pracovištěm. To proto, že individuálně se posuzuje nutnost genetického vyšetření, kdy pátráme po tzv. mutovaném genu (který je spouštěč nádorového onemocnění), a jsou rodiny, které si tyto geny mohou generačně předávat. Typicky je to pro rakovinu prsu, vaječníku či tlustého střeva. Je tedy na onkologovi, neboť jen ten je kompetentní, posoudit nutnost tohoto genetického vyšetření. Konkrétně ve Vašem případě by byly minimálně vhodné pravidelné, periodické kontroly mammologické (prsou) a gynekologické, včetně speciálních onkologických krevních testů. Proto vyhledejte v místě Vašeho bydliště onkologickou ambulanci, neboť Vaše dispenzarizace (sledování) je zcela na místě, je vlastně primární prevencí (předcházení) nádorových chorob. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Milá paní Riano, Touto cestou nejsem schopná stanovit Vaši diagnózu. Nicméně se mohu, z toho co jste mi napsala, domnívat, že se nejspíše jedná o zevní hemoroidy. Je to vlastně obdoba křečových žil na dolních končetinách. Existují zevní hemoroidy (tj.zevně kolem otvoru řitního) a vnitřní hemoroidy (uvnitř konečníku, kolem svěrače řitního kanálu). Lidově je nazýváme „zlatá žíla„. Hemoroidy vznikají zejména u pacientů se zácpovitou stolicí, lidí, jež mají sedavé zaměstnání. U žen mnohdy po porodu (v důsledku velkého nitrobřišního tlaku při porodu). U mužů s častým pobytem na klozetu a obtížným vyprazdňováním. Hemoroidy mohou být provázeny komplikacemi. Nejčastěji krvácením a bolestivým zánětlivým zanícením. Existují dvě formy léčby. Prvně zkoušíme postup konzervativní – Factu čípky, Factu mast, Aviril H mast i čípky, nutná je úzkostlivá hygiena po každém stolíčení event.sedací koupele v dubové kůže či hypermanganu. Při opakovaných komplikacích, a kdy je farmakologická léčba neúčinná, řeší se hemoroidy chirurgickým odstraněním. Ovšem nutno podotknout, že často recidivují (vracejí se). Vhodný je dostatečný pitný režim a stolice zvyklé konzistence. Opak situaci zhoršuje. Okrajově se musím zmínit i o závažnějších afekcích. I v oblasti anální (řitní) se vyskytuje rakovina. Lhala bych, kdybych psala, že Vaší věkové kategorie se to netýká. Obzvláště v posledních letech výskyt nádorového onemocnění tlustého střeva stoupá a posouvá se i do mladšího věku. Rakovinu střev zařazujeme již mezi civilizační choroby. Nepochybně se na vzniku podílí životospráva se změnou životního trendu vůbec. Podle toho, co píšete, je nález typický pro hemoroid (pohyblivý váček). Nicméně i nádor může vypadat obdobně, rakovina řitního kanálu vykazuje vzhledovou pestrost. Neexistuje jeden, uniformní nález. Tak tolik jen okrajově. Existují ještě další, méně časté afekce (choroby konečníku, řitního kanálu a otvoru), např. condylomata accuminata. To jsou rovněž útvary obdobné, jež popisujete. Jsou virového původu, pohlavně přenosné. A co je velmi důležité, jsou považovány za prekancerogenní. To znamená, že pokud se neléčí, může se z nich vyvinout i rakovina střevní. Takže doporučuji návštěvu lékaře (praktický lékař, obvodní lékař, spádový internista či chirurg event. gynekolog). Tito všichni jsou schopni pouhou aspekcí (tj. zhodnocení pohledem) se vyjádřit k chorobě a event nutnosti dalšího došetření. Stejně tak Vám doporučí nutnou léčbu. Přesto, že si myslím, že se nejspíše jedná o první variatu, odbourejte ostych, jen tak se totiž zbavíte strachu z rakoviny. Vyšetření zevního konečníku a per rectum (digitální – prstem) patří k základnímu internímu vyšetření. Není to nic zvláštního ani neobvyklého, spíše naopak. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Milá paní Hano, existují různá schémata aplikace chemoterapie campto. Jedna z možností je skutečně aplikace týdně, po dobu 3 týdnů, a to tři cykly za sebou. Jinou možností je např.aplikace jednou za 3 týdny. Ovšem dávka je jednorázově mnohem agresívnější, volí se u pacientů vzdáleně bydlících od spádové onkologické ambulance, a pak u mladších pacientů, s výborným klinickým stavem. Podávání týdenní je šetrnější, lépe se toleruje, bývají méně často a méně výrazné nežádoucí účinky. Pokud si dobře pamatuji na Vaši konkrétní situaci, volila bych asi stejně (mezi režimy campto). Hlavním problémem této chemoterapie je slizniční toxicita. Již minule jsem se o tomto nežádoucím účinku zmiňovala. Nejvíce bývá postižena sliznice střevní. Průjmy se mohou dostavit ihned při podání, ale i s odstupem času od podání chemoterapie. Zde je nutno dodržet několik zásad. Rovněž jsem Vás odkazovala na jednu z mých odpovědí, jak přistupovat k těmto pacientům. Jak jim možno pomoci v domácí péči. Nicméně mohou být i nezvladatelné průjmy, s nebezpečím úplné dehydratace. Pak je nutná hospitalizace a podávání nitrožilní výživy, tekutin. Lékem užívaným při průjmech po chemoterapii campto je Imodium (pod jazyk s rychlým vstřebáním a rychlým účinkem, obdoba nitroglycerínu). Tento lék lze dle návodu a doporučení lékaře užívat 48 hodin, pokud se stav neupraví, rovněž nutno pacienta hospitalizovat. Problémy s krvinkami mohou být také, ale méně závažné a méně časté (rovněž již bylo zmíněno). Co se týče dotazu hypotermie (nízké teploty) ? S aplikací chemoterapie určitě nesouvisí. Nepovažovala bych toto za nebezpečný a zásadní problém. Je mnoho pacientů, jez mají celoživotně nižší teplotu, než normální populace. Vysvětlení bych možná viděla v tom, co již bylo také zmíněno. Centrum termoregulace v mozku může být ovlivněno vlastním nádorovým onemocněním, a to směrem nahoru či dolů, látkami, které nádorové buňky produkují. Rovněž pocení u onkologických pacientu, zejména noční poty, nejsou nic neobvyklého. Patří k hlavním nespecifickým příznakům těchto pacientů. Péče o pacienty s průjmem či postižením dutiny ústní a horního zažívacího traktu (jícen, žaludek) byla uvedena v dotazu, na který jsem reagovala dne 20.5.02 (reakce na dotaz chemoterapie). Zdraví MUDr.Věra Tobolíková

Vážená paní Zuzano, z dostupných parametrů nemohu dělat diagnostické závěry. KO (krevní obraz) a CRP (C-reaktivní protein) mohou vykazovat odchylky při zánětu. Bohužel KO může stejně tak vykazovat změny i při nádorovém procesu (např. chudokrevnost, zvýšení bílých krvinek či červených destiček). Pokud bychom ve Vašem případě uvažovali o zánětu slinivky, pak nejspíše chronickém (vleklém, trvalém). Chronickou pankreatitidu (chronický zánět slinivky) lze definovat, jako onemocnění trvající déle než 6 měsíců, s opakovanými vzplanutími. Jinými slovy, u chronického zánětu slinivky jsou období klidu střídána s obdobími zhoršení potíží. U chronického zánětu nemusí být změny v KO, nemusí dojít ke zvýšení CRP (parametr akutní fáze) a nemusí být zvýšeny amylázy (AMS – enzymy, které produkuje slinivka). Stanovení správné diagnózy – choroby slinivky je mnohdy „diagnostický oříšek„. Je to proto, že slinivka je uložena hluboko v dutině břišní, u páteře a je tak špatně dostupná běžným vyšetřovacím metodám. Navíc příznaky onemocnění slinivky jsou nespecifické, to znamená, že mohou stejně tak doprovázet kterékoliv onemocnění zažívacího traktu (jater, žlučníku, žaludku či střev). Nicméně typickými příznaky pro slinivku, které vznikají z nedostatečné funkce jsou: pocit špatného trávení a nadýmání, zejména po jídle, bolesti kolem pupku, řídká až průjmovitá, objemná stolice, silně zapáchající (tzv. steatorea) – v důsledku nedostatečného zpracování potravy při nedostatku trávicích slinivkových enzymů. Pankreas produkuje látky (tzv. enzymy), které uvolňuje do krevního řečiště, jež rozkládají tuky, cukry v potravě. Oproti tomu akutní zánět slinivky – jednorázové vzplanutí, s krutými bolestmi kolem pupku, se zvýšením CRP, bílých krvinek v KO, amyláz a lipáz (tj. slinivkové enzymy v krvi i moči). Takže kdybych se měla vyjádřit konkrétně k Vašemu případu. Domnívám se, že se nejspíše jedná o chronickou pankreatitidu (zánět). Nádorové onemocnění slinivky v časných stadiích nemusí činit žádné potíže, naopak s projevy (nejčastěji žloutenka) se již většinou jedná o pokročilé onemocnění (neoperovatelné). Z toho vyplívá i nepříznivá prognóza pro pacienta, můžeme hovořit pouze o měsících, rozhodně ne letech!!! Jednoznačně lze diagnózu chronického zánětu slinivky odlišit od event. nádoru slinivky vyšetřeními, které nazýváme ERCP či endoskopické vyšetření. V prvém případě se jedná o zavedení sondy do tenkého střeva (obdoba gastroskopie), kde ústí na společném místě hlavní žlučovod a velký slinivkový vývod. Do tohoto místa se aplikuje kontrastní látka, a na rentgenu pak sledujeme plnění vývodů slinivkových, jejich deformace, vápenatění, zobrazení celé slinivky, plnění žlučovodu. Ve druhém případě endoskopem sledujeme přes zadní stěnu žaludku slinivku, s výhodou lze posoudit i velikost uzlin v okolí, což mohou být cenné informace zejména pro onkologa. Rovněž obraz chronické pankreatitidy při tomto vyšetření (tzv. endosonografie) je typický. Obě vyšetření se provádějí běžně na vyšších pracovištích, vyžadují patřičné vybavení a erudovaný tým lékařů (např. FN Brno Bohunice). Pokud máte zájem dozvědět se něco více o karcinomu slinivky, odkazuji Vás na dotaz již mnou odpovídaný. Dotaz se nazývá „Prosba o odborné vyšetření – nádory pankreatu“, odpovězeno bylo slečně Gábině, dne 17. 5. 2002, v 9:55 hodin. Poněkud rozsáhlý text, psaný ke studijním účelům tazatelky, bych Vám doporučovala si přečíst. Uděláte si tak vlastní úsudek, a možná i překonáte obavy z tohoto zákeřného onemocnění. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

V rámci rozvahy se nabízí a je nutno pomýšlet na řadu chorob. Touto cestou nejsem schopna stanovit Vaši diagnózu. Potřebovala bych znát ještě další informace. Je bolest trvalá či kolísavá (intervaly mírnější intenzity)? Existuje nějaká úlevová poloha? Śíří se bolest někam (do krku, končetiny, břicha..)? Máte dechové potíže? Svírání hrdla? Máte bušení srdce? Máte pocit špatného či bolestivého polykání? Atd. Důležité je i vyšetření pacienta, zejména poslech srdce a plic. Takže doporučuji Vám následující: navštívit co nejdříve sektorovou interní ambulanci, kde provedou komplexní interní vyšetření. O srdeční infarkt se s největší pravděpodobností nejedná (i když nepíšete o svém věku, musím podotknout, že jeho výskyt se posouvá do mladších věkových kategorií). Nepochybně to souvisí s životosprávnou a dnešním trendem vůbec, kardiovaskulární choroby (srdečně-cévní) řadíme k tzv. civilizačním chorobám. Není neobvyklý výskyt vysokého krevního tlaku u třicetiletých. Pokud by se jednalo o srdeční infarkt, bez léčby by nejspíše došlo k horšení stavu. Stejně tak možný zánět srdečního svalu by probíhala bouřlivěji. Navíc většinou předchází nějaká viróza. Nemohu ale vyloučit poruchu srdečního rytmu, opět nezávisle na věku. Navíc „srdeční„ bolesti jsou spíše lokalizovány na levou polovinu hrudníku. Další možnou kategorií chorob jsou onemocnění plic. Pod obrazem Vašich potíží se může skrývat zánět plic či poplicnice. Jinou skupinou chorob jsou onemocnění jícnu, zvětšení štítné žlázy (tzv.struma zasahující svou velikosti až za hrudní kost). Stejně tak zánět interkostálního nervu či počínající pásový opar mezižeberní se hlásí bolestmi na hrudníku. Velkou skupinu tvoří bolesti, jež mají původ v páteři. Domnívám se, že toto bude zřejmě i Váš případ, jednak se domnívám, že jste mladá, a tudíž se ještě s ničím neléčíte. I tak bych Vám doporučovala interní vyšetření, která musí vyloučit závažnější původ potíží. V rámci vyšetření je nutné provést minimálně ekg, rentgen plic a srdce, rentgen hrudní páteře, krevní odběry (krevní obraz, sedimentace, parametry akutního zánětu, parametry srdečního infarktu atd.). Nevím, zda-li třeba neužíváte antikoncepci, která může způsobit žilní trombózu, plicní embolií, která může mít rovněž obdobné příznaky. Stejně tak chudokrevnost se vyznačuje dechovými potížemi, bušením srdce až bolestmi na hrudníku. Ve výčtu dalších, méně častých chorob bych mohla pokračovat, a proto Vám doporučuji - jediné interní vyšetření může odhalit příčinu potíží. A to i přesto, že se nejspíše nejedná o závažnější chorobu, vzhledem k době trvání a spontánnímu ústupu potíží, tj. bez léčby. Ovšem na druhou stranu, mladý organismus může tolerovat i rozvíjející se závažnější chorobu lépe, a toto mohou být první varovné signály. Proto je nepodceňujte. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vážená paní doktorko, </BR>pokusím se shrnout dostupné informace o HCC, ale mnohé z nich Vám budou již určitě známy. Primární nádory jater ( hepatocelulární karcinom, cholangiokarcinom, angiosarkom ) mají odlišné biologické chování od sekundárních nádorů jater ( metastázy ), a proto i léčebná strategie a prognóza jsou odlišné. HCC představuje 75-95% primárních nádorů jater. Rozlišujeme difúzní formu ( multifokální původ nejčastěji v cirhotickém terénu či prodělané hepatitidě B ), existují solitární formy event.solitér s dalšími satelitními ložisky. U hepatocelulárního karcinomu rozlišujeme 8 histologických subtypů. Iniciální stimulem mohou být chemické kancerogeny, chronická HBV či HCV infekce. Viry hepatitidy B a C se považují za nejdůležitější rizikové faktory v kancerogenezi HCC. Naopak v rozvinutých zemích je vznik HCC vázán především na cirhozu jater. Z další příčin alespoň okrajově je to idiopatická hemochromatóza, porfyria cutanea tarda,anabolické steroidy, aflatoxin ( kmene Aspergilus flavus ). Chirurgická léčba má jako jediná léčebná modalita naději na kurativní účinek. Bez radikálního chirurgického výkonu je vyléčení HCC jater zcela vyjímečné. Chirurgická resekce je bohužel často limitována řadou faktorů : rozsahem nebo lokalizací nádoru, primárním postižením jater cirhozóu, a tak sníženou funkční kapacitou. Z chirurgického hlediska se provádějí tzv.anatomické resekční výkony ( pravostranná, levostranná hemihepatektomie, segmentektomie ), ale i neanatomické resekční výkony rozsahem a provedením variabilní. Nutným požadavkem z pozice onkologa je histologické vyšetření okraje resekátu, a tak potvrzení radikálnosti výkonu ( bez ponechaného zbytku nádorového ložiska ). Nové techniky převzaté z transplantologie jater podstatnou měrou zvýšily resekabilitu. Dnes lze provést rozsáhlé multisegmentální resekce s následnou rekonstrukcí žilních struktur. Donedávna byly nádory zajímající tři magistrální jaterní žíly považovány za inoperabilní. Stejně tomu bylo i u nádorů v blízkosti vena cava inferior. Nově je zaváděná tzv. metoda totální vaskulární exkluze jater, kdy resekční výkon jater je následován náhradou dolní duté žíly. Existují data o úspěšných resekcích s ponecháním pouhých dvou segmentů jaterní tkáně. Kritériem kontraindikujícím velký resekční výkon je biliární stáza a závažnější funkční postižení jater. Proto musí pacient předoperačně podstoupit funkční vyšetření jater - scintigraf.vyš.HIDA - k posouzení funkční zdatnosti zdravého jaterního parenchymu. Jinak totiž pacienta pooperačně vystavujeme velkému riziku selhání jater. Velký resekční výkon je definovaný jako odstranění nejméně tří jaterních segmentů. Nově se do oblasti intervenční radiologické onkologie zavádějí nové metody. Jejich cílem je snížit riziko hepatálního selhání po resekčním výkonu, a to indukovanou hypertrofií jaterního parenchymu na straně kontralaterální. Jak se postupuje? Před plánovanou pravostrannou či rozšířenou pravostrannou hepatektomii se provede embolizace příslušné větvě vena portae. Operace se provádí za 3-6 týdnů po intervenčním radiologickém zákroku. Na CT snímku musí být zřejmá kompenzační hypertrofie levého laloku jaterního. Vcelku dobré zkušenosti s touto novou metodou máme v Brně ve FN Bohunice. Z vlastních zkušeností mohu potvrdit, že indukované hypertofie levého laloku na kontrolních CT snímcích skutečně vidíme. Transplantace jater může být řešením u nemocných s primárním HCC nebo cholangiocelulárním karcinomem v cirhotickém terénu event.selhávajících jater. Ale to za předpokladu, že je vyloučeno extrahepatální postižení, s přihlédnutím k dalším faktorům : velikost ložiska, histologický typ, věk, fyzická kondice.. Každý transplantační tým má vypracované vlastní indikační kriteria, ale globálně se shodují. Cílem je snížit riziko recidivy v transplantátu. Bohužel i přes výrazné zdokonalení operačních technik, pouze 10-20% případů primárních nádorů jater je úspěšně chirurgicky odstraněno a z nich je pak vyléčená asi 1/4 pacientů. Pětileté přežití dosahuje méně než 10% nemocných. V poslední době se dostává do popředí intervenční onkologie. Menší ložiska do 3cm lze také bez resekce odstranit radiofrekvenční destrukcí ( tzv.RITA ) nebo intersticiální laserovou koagulací. Ovšem i v tomto případě nelze hovořit o kurativě, ale pouze o stabilizaci onemocnění. Rovněž s touto nadstandartní léčbou jsou první zkušenosti ve FN Brno Bohunice. Je k tomu zapotřebí erudovaný radiologický tým spolupracující úzce s onkology, a pak zejména ekonomicky náročné vybavení.Stejně tak je tomu i u dalších léčebných modalit využívaných v léčbě primárních nádorů jater - alkoholizace, systémová chemoterapie, regionální intraarteriální chemoterapie, radioterapie, arteriální chemoembolizace..Mají pouze paliativní charakter. </BR>S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Tumor marker CA 125 nemusí vždy provázet jen ovariální karcinom ( vaječníkový zhoubný nádor ) a nádor dělohy.Může se vyskytovat i při benigních ( nezhoubných ) onemocněních v malé pánvi - cysty, záněty a tzv endomterióza dělohy. Byly popsány i při jaterní cirhoze. Méně často téměř vzácně u nádorových onemocněních jiných lokalit : plic, slinivky, tlustého střeva. Ve Vašem případě je velmi vhodná dispenzarizace ( sledování ), což obnáší pravidelné kontroly gynekologické i periodické kontroly tumor markerů ( každé 3 měsíce ). Tak tomu již je, myslím, že je o Vás dobře postaráno.Neznám dynamiku Vašich hodnot, ani Váš věk, což jsou vcelku důležité informace. Nicméně při nárůstu bych event.doplnila rentgen plic, ultrazvuk břicha či Hemocult test ( na mikroskopické, skryté krvácení do střev, který je běžně užívaný po 50.roce v rámci vyhledávání střevního karcinomu ), je možnost doplnění dalších tumor markerů ( CEA, CA 19-9 ), jež bývají u nádorů zažívacího traktu. Musím ale znovu opakovat a zdůraznit, že CA 125 jsou zásadní v gynekologii, u ostatních chorob jsou víceméně podružné. </BR>S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vážený pane Pepo, </BR>stanovení diagnózy polycytémie vera ( synonyma : pravá, primární ) může být skutečně " diagnostickým oříškem ". Existují totiž další, velmi podobná onemocnění, jež mohou mít stejné laboratorní hodnoty, pacient má obdobné potíže, ale vznikají z rozdílných příčin. Polycytémia pravá ( vera ) vzniká jako primární onemocnění, to znamená přímo v kostní dřeni z neznámé příčiny. Mateřská buňka, z níž vznikají erytrocyty ( červené krvinky ) se zcela vymkne zákonitostem v organismu a začne se nekontrolovaně množit. Ŕíkáme tomu tzv.proliferace převážně červené řady v kostní dřeni ( ve dřeni vznikají i bílé krvinky - bílá řada, červené destičky - destičková řada ). To má za následek zvýšení hemoglobinu ( tj.krevního barviva ), hematokritu ( koncentrace barviva v krvince ) a erytrocytů ( červených krvinek ). Bohužel zvýšení těchto tří ukazatelů můžeme vidět i u prosté polyglobulie ( zmnožení erytrocytů ). V tomto případě ovšem jde o změnu v rámci jiného onemocnění, ze známé příčiny. Snad jen okrajově - erytrocyty jsou přenašeči kyslíku k tkáním. Zvlášť ciltivým orgánem na nedostatek kyslíku je mozek. V organismu existují velmi citlivé mechanismy, které v případě nedostatku kyslíku ( tzv.hypoxémie ) zpětnou vazbou vedou ke zvýšení červených krvinek, a tak vlastně zajistí dostatečný přísun potřebného kyslíku k orgánům. Z toho tedy logicky vyplívá, že veškeré stavy, spojené s hypoxémií mohou vést k výše zmiňované polyglobulii. Takovýmto mechanismem vznikají polyglobulie horské při dlouhodobém pobytu ve výšce nad 4000m. Mohou doprovázet řadu plicních chorob,srdečních vad, onemocnění ledvin, mozečku, jater atd. Rozlišení polyglobulie od primární polycytémie neí vždy lehké. Většinou pomůže nález základního onemocnění, které druhotnou polyglobulii podmiňuje. Situace může být ještě komplikována tzv.nepravou polycytémii. Tato může vzniknout těžkými ztrátami tekutin ( při zvracení, chronických průjmech, spáleninách, sníženém příjmu tekutin..). Zvláštním jednotkou je polyglobulie ze "stressu". Zpravidla jde o nepříliš vysoké zmnožení červených krvinek, hematokritu s psychoneurotickými a úzkostnými příznaky, postihující častěji muže než ženy. Příčina není zcela jasná. Z toho, co o sobě píšete nemohu jednoznačně odpovědět, navíc důležitý je i Váš objektivní nález. Výskyt polycytémie vera se nejčastěji vyskytuje mezi 40.-70. rokem, velmi vzácně v mladším věku. Muži bývají postižení touto chorobou o něco častěji než ženy. Choroba začíná pozvolna. Někdy na počátku nejsou žádné potíže a nemoc může být zjištěna náhodně při hematologickém vyšetření. Jindy nemocný zpozoruje, že má překrvený obličej nebo oční spojivky. Většinou jsou od počátku nejrůznější potíže - únava, bolest hlavy, hučení v uších, závratě, pálení očí, svědění - zejména po teplé lázni. Jindy se objevují psychické změny - neschopnost koncentrace, ztráta paměti, zvýšená dráždivost, nespavost, deprese, mravenčení v prstech rukou i nohou. Často je dušnost ( zkrácený dech, nedostatek vzduchu ), bolesti na hrudi ( angína pectoris ) s vývojem i možného infarktu srdečního. U některých bývá bolest v levém podžebří v důsledku zvětšené sleziny. Někdy se může objevit krvácení z nosu..Jindy může být prvním příznakem dnavý záchvat či trombotické příhody ( žilní uzávěry dolních končetin..). Objektivně ( vizuální posouzení ) zjistíme u většiny nemocných typické tmavočervené zbarvení kůže a sliznic s lehkou cyanozou ( fialové zabarvení ) na rtech, na špičce nosu, na uších, na tvářích, méně na prstech rukou a nohou. Vidíme překrvení sliznice úst, nosu i očních spojivek. Na kůži mohou být krevní podlitiny, ekzémy, kopřivka či akné. Asi u dvou třetin nemocných zjišťujeme zvětšenou slezinu. Přibližně u jedné třetiny nemocných bývá zvýšený krevní tlak. Prostá polyglobulie se může příznaky podobat polycytémii vera. Zvšetšení sleziny a svědivku u polyglobulie nevidíme. K diagnóze pravé polycytémie jsou nutná další, doplňková vyšetření, stěžejní je vyšetření kostní dřeně. Nápadná je zpomalená sedimentace červených krvinek, často je zvýšený počet bílých krvinek ( leukocytů ) i vyšší počet krevních destiček ( trombocytů ). Odchylky vidíme i v differenciálním rozpočtu jednotlivých populací bílých krvinek. Mohou být změny ve srážlivosti. Nutné je i vyšetření oční - na očním pozadí jsou typické změny. U pravé polycytémie nejsou známky hypoxémie ( tzv.vyšetření ASTRUP ). Výraznou váhu při diagnostice má vyšetření krevního volumu ( objemu ), který je výrazně zvýšen u polycytémie vera! Prostou polyglobulii či nepravou polycytémii nedoprovází zvýšený počet bílých krvinek ani červených destiček. Není zvýšení krevního objemu. Co se týče léčby? Pokud je nemocný bez potíží, s léčbou vyčkáváma, zejména v mladém věku a dále jen při mírně zvýšeném počtu červených krvinek. Účelem léčby je potlačení tvorby červených krvinek v kostní dřeni s udržením jejich normálního počtu, normálního hemoglobinu i hematokritu.Při léčbě se rozhodujeme mezi chemoterapií, radioaktivním fosforem a venepunkcemi. Vidíte, jak složité může být dobrat se k správné diagnóze. Kdybych měla posoudit, do které kategorie Vás zařadit, musela bych vidět veškerá výše uvedená vyšetření. Musela bych vědět, zda-li máte některé z výše uvedených příznaků, musela bych Vás vidět. Zda-li trpíte některou ze zmiňovaných chorob, jež mhou druhotně polyglobulii vyvolat. Ve svém krevním obraze popisujete pouze zvýšení hemoglobinu, ostatní parametry jsou v normě, nejsou zvýšené bílé krvinky a červené destičky. Ovšem nezmiňujete se o hematokritu ( tj.HCT ) a počtu červených krvinek ( erytrocytů, tj.ERY).To vše jsou důležité ukazatelé. Fakt je ten, že kuřáci mají sníženou saturaci ( sycení ) krve kyslíkem a již zmiňovaným mechanismem může dojít k polyglobulii. Podobné případy jsem již diagnostikovala.Venepunkce je možná i u polyglobulie, ale pouze v případě velkých potíží pacienta, kdy je nutná rychlá úprava červené krevní složky ( např.u starších pacientů se srdečním selháváním, trombotických komplikací apod..) </BR>S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vážený pane Pavle, z toho co píšete, mohu usuzovat, že dosavadní léčebná strategie probíhala zvykle. Nezmiňujete, pro jaké nádorové onemocnění jater je Vaše známá léčena. Jinak léčíme primární nádorové onemocnění jater ( původ přímo v játrech ) a jinak sekundární nádor jater ( metastázy jiného nádorového onemocnění, např.ze střeva ). Odpověď na léčbu, stejně tak i prognóza jsou velmi rozdílné. Nicméně obecně lze říci, že existují určitá pravidla, která musí onkolog respektovat. Takže navrhne určitý typ chemoterapie. V dnešní době převládá tzv.polychemoterapie, což je režim složený z několika ( 2-4 i více ) cytostatik. Pro každý histologický typ nádoru existují různé režimy. Každý režim odpovídá tzv.linii. Takže v tuto chvíli Vaše známa absolovala 1.linii chemoterapie. Problém je ten, že samotný nádor ( zejména většího rozměru ) představuje heterogenní populaci nádorových buněk. Jinými slovy, každá buněčná populace má samozřejmě jinou citlivost na chemoterapii. A tak se stane to, že určitá linie likviduje pouze buňky citlivé. Bohužel necitlivé přežívají a dále se množí. Takže po čase zjistíme, že právě probíhající léčba je bez efektu. Tento fakt je nutno objektivizovat. Proto standartně po III.cyklu chemoterapie provádíme sonografické vyšetření k posouzení dynamiky onemocnění. Jinými slovy, porovnáváme nález na játrech před zahájením léčby s nálezem aktuálním. Jistě chápete, že pokud je nález horší, bylo by irracionální pokračovat ve stejné chemoterapii. Pacientovi nepomůže, naopak ho zatěžuje možnou toxicitou. Proto je tento postup běžný, onkolog se pouze chce ujistit, že nádor je stále citlivý na probíhající chemoterapii. Mimoto má k dispozici řadu dalších pomocných vyšetření, např. tzv. tumor markery ( látky různé chemické povahy, produkované nádorovými buňkami). Tyto, pokud byly pozitivní, jsou zvlášť cenné. Totiž rovněž z jejich dynamiky lze usuzovat na chování nádorového onemocnění. Erudovaný onkolog samozřejmě posuzuje i klinický stav pacienta - prospívání, apetit, bolesti, teploty.. Všechno toto hodnotí komplexně a zvažuje další léčebnou strategii. Nejdříve lze "jakousi" odpověď na léčbu hodnotit právě po třetím cyklu chemoterapie. Naopak opomenutí tohoto známého faktu by znamenalo nestandartní postup, a mohlo by vést k poškození pacienta. Takto bylo správně provedeno i v tomto případě a nyní ošetřující onkolog musí zvážit chemoterapii 2.linie. Jinak šest cyklů stejného režimu je standartní postup. Vychází z prokázaných studií. Bylo prokázáno, že s každým dalším cyklem narůstá likvidace nádorových buněk exponenciálně, do úplné likvidace, tj.pod hranici detekovatelnou dnešními dostupnými laboratorními metodami. Bohužel ne vždy tomu tak je na skutečném modelu pacienta. Proč delší pauza oproti původnímu intervalu? Domnívám se, že další režim bude o něco agresívnější. Onkolog má obavy z toxicity a poškození pacienta. Totiž chemoterapie má účinky neselektivní. Jejím hlavním účinkem je likvidace nádorových buněk, ale bohužel i rychle množících se buněk zdravých ( jsou krvinky, buňky sliznice zažívacího traktu, vlasového váčku ). Proto při chemoterapii může dojít i k jejich postižení, pak mluvíme o tzv. krvetvorné toxicitě, slizniční toxicitě atd. K jejich regeneraci je zapotřebí určité časové období. Proto jsou podávány jednotlivé cykly chemoterapie cyklicky, v určitých intervalech, např. 3-týdenní. Je to doba potřebná k obnovení krvinek, či buněk sliznice zažívacího traktu. Kdybychom tuto dobu poškozeným buńkám neposkytli, mohlo by to mít až smrtelné následky pro těžké toxické poškození zmiňovaných buněk. Právě proto si onkolog nechávává určitou rezervu před dalším, zřejmě agresívnějším cyklem nové chemoterapie. Pacient, ale i dobré krevní testy musí být připraveny na další léčbu. Jen tak lze minimalizovat řadu závažných komplikací. Co se týče teplot? Teploty mohou být dvojí. A to při infekci, pak velmi často s dalšími doprovodnými příznaky ( třesavka, zimnice ). Zde je nutná antibiotická léčba. Pouhý Paralen nic neřeší, neřeší infekci, pouze potlačí teplotu. Ŕíkáme tomu symptomatická léčba. Pak musí onkolog pátrat po infekci a zaléčit antibiotiky. Kromě toho, velmi často, mívají onkologičtí pacienti teploty v rámci vlastního nádorového onemocnění. Tato teplota je způsobena látkami ( říkáme jím cytokiny), které jsou produkovány nádorovými buňkami. Cytokiny pak působí na centrum v mozku a vedou ke zvýšení teploty. Zde nevidíme třesavky ani zimnice, nenajdene infekční zdroj. Zde je skutečně namístě pouze Parelen, který potlačí mechanismus vzniku teplot. Takže postup onkolga je opět standartní. Navíc onkolog je si vědom, že musí při teplotách vždy vyloučit infekci, která by podání chemoterapie odložila. Paralenem se můžete předávkovat a způsobit poškození jater. Nicméně 3tablety denně nejsou nebezpečné. Běžně doporučuji toto dávkování. Existují i cytostatika, která mohou mít za následek teplotu, i zde vystačíme s pouhým Paralenem. </BR>S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková