Onkologie

Milý pane Jane, v průběhu celé dolní končetiny se nacházejí mízní cévy s uzlinami, tedy i v oblasti zákolenní jamky. Uzliny jsou vlastně vmezeřeny mezi míznice. Jejich hlavní funkcí - zbavují organismus cizorodých látek (bakterie, nádorové buňky..). Fungují jako "síto", tyto cizorodé látky různé povahy jsou pak následně zlikvidovány buňkami imunitního systému, zejména různými druhy bílých krvinek. Takto se udržuje stálost vnitřního prostředí. V případě, že tyto imunitní systémy selhávají, vzniká onemocnění podle původce, který nebyl včas rozpoznán a zlikvidován. Tolik jen na vysvětlenou. Uzliny se vyskytují v celém organismu – na krku, nad klíčkem, v podpaží, v oblasti horních končetin, v hrudníku, břiše i pánvi. Jejich povšechný výskyt je dán jejich funkcí v organismu. Zvětšená, bolestivá uzlina může signalizovat spíše zánětlivou povahu onemocnění. Naopak tuhá, zvětšená a nebolestivá uzlina spíše pro nádorové onemocnění. Ale ani toto není vždy pravidlem. Nepíšete, jaký máte věk, zda-li jste neutrpěl nějaký úraz kolene či netrpíte již na degenerativní onemocnění kolenního kloubu (tzv. artrózu). Zřejmě jste zjistil nějaký útvar v podkolenní jamce. Existuje tzv. Bakerova cysta (váček, patologická dutina). Je to vlastně zánět a váček vyplněný tekutinou, který se vyklenuje do podkolenní jamky, je silně bolestivý. Vzniká při aktivní artróze v kolenním kloubu, po traumatu či při aktivním procesu v kolenním kloubu. Cystu je nutno uvolnit a vyprázdnit, protože je nebezpečí jejího prasknutí a vylití obsahu mezi lýtkové svaly, což se projeví bolestivým zduřením lýtka. Doporučovala bych Vám navštívit ortopeda, který ihned toto onemocnění rozpozná. V případě pochybnosti se může doplnit ultrazvuk zákolenní jámy, který velmi přesně rozpozná jak cystu, uzlinu, hematom (krevní podlitina) ... Víte, zdá se mi málo pravděpodobné, že by při onemocnění dolní končetiny či malé pánve (může být provázené zvětšením uzlin v oblasti dolních končetin ), byla izolovaně zvětšena pouze uzlina v podkolenní jamce. Vídáváme spíše zvětšené tříselné uzliny. Navíc při "chorobách" v kolenním kloubu se častěji setkáváme s Bakerovou cystou, jak již bylo zmíněno. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Milý pane Jane, v průběhu celé dolní končetiny se nacházejí mízní cévy s uzlinami, tedy i v oblasti zákolenní jamky. Uzliny jsou vlastně vmezeřeny mezi míznice. Jejich hlavní funkcí - zbavují organismus cizorodých látek (bakterie, nádorové buňky..). Fungují jako "síto", tyto cizorodé látky různé povahy jsou pak následně zlikvidovány buňkami imunitního systému, zejména různými druhy bílých krvinek. Takto se udržuje stálost vnitřního prostředí. V případě, že tyto imunitní systémy selhávají, vzniká onemocnění podle původce, který nebyl včas rozpoznán a zlikvidován. Tolik jen na vysvětlenou. Uzliny se vyskytují v celém organismu – na krku, nad klíčkem, v podpaží, v oblasti horních končetin, v hrudníku, břiše i pánvi. Jejich povšechný výskyt je dán jejich funkcí v organismu. Zvětšená, bolestivá uzlina může signalizovat spíše zánětlivou povahu onemocnění. Naopak tuhá, zvětšená a nebolestivá uzlina spíše pro nádorové onemocnění. Ale ani toto není vždy pravidlem. Nepíšete, jaký máte věk, zda-li jste neutrpěl nějaký úraz kolene či netrpíte již na degenerativní onemocnění kolenního kloubu (tzv. artrózu). Zřejmě jste zjistil nějaký útvar v podkolenní jamce. Existuje tzv. Bakerova cysta (váček, patologická dutina). Je to vlastně zánět a váček vyplněný tekutinou, který se vyklenuje do podkolenní jamky, je silně bolestivý. Vzniká při aktivní artróze v kolenním kloubu, po traumatu či při aktivním procesu v kolenním kloubu. Cystu je nutno uvolnit a vyprázdnit, protože je nebezpečí jejího prasknutí a vylití obsahu mezi lýtkové svaly, což se projeví bolestivým zduřením lýtka. Doporučovala bych Vám navštívit ortopeda, který ihned toto onemocnění rozpozná. V případě pochybnosti se může doplnit ultrazvuk zákolenní jámy, který velmi přesně rozpozná jak cystu, uzlinu, hematom (krevní podlitina) ... Víte, zdá se mi málo pravděpodobné, že by při onemocnění dolní končetiny či malé pánve (může být provázené zvětšením uzlin v oblasti dolních končetin ), byla izolovaně zvětšena pouze uzlina v podkolenní jamce. Vídáváme spíše zvětšené tříselné uzliny. Navíc při "chorobách" v kolenním kloubu se častěji setkáváme s Bakerovou cystou, jak již bylo zmíněno. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Milá slečno Dášo, z toho, co o sobě píšete, se domnívám, že v minulosti jste byla na gynekologii sledována pro dysplazii sliznice (tj. morfologicky buňky již odlišné od normálních) čípku. Ještě se nejedná o rakovinné buňky, ale mohou být jejich předchůdci. Obecně, všechny buňky podléhají určitým zákonitostem, tj. regulaci novotvorby a zániku, která je za normálních okolností v rovnováze. Jinými slovy staré, funkčně defektní buňky zanikají a jsou nahrazovány novými, funkčně zdatnými. Takže zpět k dysplazii děložního čípku. Tyto buňky buďto zaniknou či nezaniknou, a pak se z nich mohou vyvinout buňky nádorové. Proto jsou nutné u pacientek, jako jste vy, pravidelné gynekologické a cytologické kontroly. Stejně tak obecně v onkologii platí, že včasný záchyt onkologického onemocnění má příznivější vyhlídky na léčbu a vyléčení. S dysplazii děložního čípku se potýká mnoho žen, dnes již bohužel i mladých žen. Z toho vyplívá, že i výskyt rakoviny čípku se vyskytuje v mladších věkových kategoriích, než tomu bylo dříve. Co je příčinou dysplazie a dalších prekanceróz (tj. onemocnění rizikových ze vzniku rakoviny, např. leukoplakie děložního čípku) – celá řada faktorů, nejčastěji infekce virové (tzv. papiloma virus - HPV virus, herpetický virus genitální -HSV2) Touto cestou nemohu stanovit Vaši diagnózu. Ale mohu říci k tomu tolik. Samozřejmě, že i zhoubné onemocnění děložního čípku se může rozšířit do malé pánve, do břicha, vznikají vzdálené metastázy. Ovšem při takto pokročilém onemocnění mívá pacientka již zjevné potíže. Bývá to výtok, později s příměsí krve, bolestivý pohlavní styk, bolesti v zádech, bolesti v podbříšku, celkově neprospívá, může hubnout, mít zvýšené teploty, dostavuje se nechutenství a později i příznaky z chudokrevnosti (únava, spavost, krátký dech, bušení srdce, bolesti hlavy, točení hlavy ..) při dlouhodobých ztrátách červených krvinek z krvácení. Problémem je spíše včas diagnostikovat časný karcinom děložního čípku (ohraničený pouze na čípek), kdy pacientka nemusí mít vůbec žádné potíže. Takže konkrétně k Vaší situaci, pokud u Vás nenastaly žádné změny zdravotního stavu, domnívám se, že Vaše obavy stran pokročilého onemocnění jsou zbytečné. Zmiňovaný útvar může být střevní klička, obzvláště, pokud jí hmatáte vleže a zejména pokud jste hubená. Nicméně ihned po návratu do ČR doporučuji gynekologickou kontrolu, neboť jak jsem zmiňovala, časný karcinom děložního čípku nemusí mít vůbec žádné projevy. S přáním hezkého dne Dr. Věra Tobolíková

Vážená paní Marcelo, reaguji na Váš dotaz z pohledu hematologa. Vámi popsaný průběh onemocnění skutečně odpovídá průběhu borreliózy. V prvním stadiu onemocnění budí dojem chřipky, velmi často jsou kožní projevy. Teprve ve II. stadiu lymské borreliózy se dostavují další komplikace, jednou z nich je i zánět mozkových blan či klíšťová encefalitida. Stěžejní pro diagnostiku je lumbální punkce s průkazem borrelií v mozkomíšním moku, jak bylo provedeno i ve Vašem případě. Dále pak průkaz přítomnosti protilátek v krvi (tzv. serologické testy). K dalším, doplňkovým vyšetřením, patří i krevní obraz. Rovněž změny Vámi uvedené bývají téměř pravidlem, tj. leukopenie (pokles bílých krvinek) a trombocytopenie (pokles červených destiček). Tyto změny pravidelně doprovázejí virová onemocnění. Co se týče zvětšení sleziny? Nepíšete, jakým způsobem byla zjištěna zvětšená slezina. Ultrazvukem či pouze palpačním vyšetřením? Snažila jsem se zjistit, zda-li zvětšení může doprovázet klíšťovou encefalitidu, kontaktovala jsem i jednotku intenzívní péče kliniky infekčních chorob ve FN Bohunice Brno. Problém je ten, že standardně se sonografické vyšetření těmto pacientům neprovádí, takže ani na JIP KICH mi na tento dotaz nedokázali odpovědět. Nicméně z logických úvah lze vydedukovat toto. Vzhledem k tomu, že slezina je velmi citlivý orgán na infekci v obecné rovině (při sepsi - „otrava krve„ vzniká dokonce tzv. septická zvětšená slezina, velmi bolestivá), mohlo by stejným způsobem dojít ke zvětšení sleziny i v tomto případě. Obzvláště, pokud byl průběh klíšťové encefalitidy bouřlivý. Stejnou úvahu měl i lékař JIP KICH. Takže doporučuji následující. Rekonvalescence, klidový režim by měl být minimálně 2 měsíce. S postupem času by mělo dojít k normalizaci parametrů v krevním obraze, tedy počtu leukocytů i trombocytů. V tomto období bych doporučovala rovněž ultrazvukovou kontrolu velikosti sleziny, k posouzení další dynamiky. Pokud nedojde k normalizaci krevního obrazu a stejně tak i sleziny, obzvláště pokud budou i nadále subfebrilie (zvýšené teploty) je nutné hematologické vyšetření. V případě zhoršení potíží či zhoršení krevního obrazu hematologické vyšetření co nejdříve. Jinak pokud byla klíšťová encefalitida řádně zaléčená antibiotiky, mělo období rekonvalescence navázat na úplné vyzdravění. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Vážený pane Karle, pokud máte pocit, že po startu proudového letadla nastala u Vás nějaká změna sluchového aparátu, kontaktujte ORL lékaře, v místě Vašeho bydliště, který na základě vyšetření je schopen diagnostikovat jak poškození zevního ucha, tak vnitřního ucha. Bohužel více Vám k tomu nemohu říci, neboť jste v sekci Ongologie. Zdraví MUDr. Věra Tobolíková

Vážená Gábino, jsem ráda, že Vám mé informace příjdou vhod. Přeji Vám úspěšné obhájení studijní práce. Zdraví Dr. v tobolíková

Milá paní Naďo, kožní nádory jsou vůbec nejčastější. Protože jsou dostupné oku, není složité je zjistit včas. Také o příčinách víme více. Patří mezi ně zejména sluneční záření. Proto chronické (vleklé, dlouhotrvající) změny pokožky, mateřská znaménka či pihy je nebezpečné vystavovat slunečním paprskům. Již samotná přítomnost těchto tzv. mateřských znamének, pih je pro vznik melanomu (jeden ze tří typů rakoviny kůže) riziková. Jakákoliv změna pihy, její růst, změna barvy, krvácení, svědění, je podezřelá. Pak je zcela na místě konzultovat "podezřelý nález" s lékařem - dermatologem, event. přímo v tzv. "melanomové poradně". Nepíšete odkud pocházíte, nicméně v Brně je tato poradna součásti kožní kliniky při Fakultní nemocnici Bohunice a při MOÚ (Masarykův onkologický ústav na Žlutém kopci). Co se týče konkrétně Vašeho dotazu o výskytu mateřských znamének v "rizikových lokalizacích"? Skutečně lze akrální oblasti (prsty horních i dolních končetin, plosky, dlaně) považovat za predisponující místa pro vznik melanomu. Obecně však platí, že pigmentová znaménka do 5mm nejsou riziková. Bylo by vhodné ve Vašem případě znaménka v těchto lokalitách konzultovat s kožním lékařem, který rozhodne, zda-li bude raději vhodné tyto pigmentová znaménka odstranit. S přáním hezkého dne Dr. V. Tobolíková

Milá paní Hano, <BR>nežádoucí účinky se mohou objevit po podání kteréhokoli léčiva. Při protinádorové chemoterapii jsou však pravidlem. Vyplývá to ( jak sama správně zmiňujete ) z povahy cytostatik, a to jejich neselektivním účinkem pouze na nádorové buňky. Nádorové buňky se rychle dělí a rostou, protinádorová chemoterapie tedy musí ničit rychle rostoucí buňky. Bohužel cytostatika nedokážou rozpoznat rychle rostoucí buňku nádorovou od rychle rostoucí buňky normální. To má za následek jejich poškození. A tomu říkáme neselektivní působení chemoterapie. Proto dnešní výzkum obrací pozornost i na vývoj nových cytostatik, která by poškození normálních buněk eliminovala, a tak se účinek projevil pouze selektivně. Které jsou to normální rychle rostoucí buňky? Patří mezi ně zejména krvinky tvořící se kostní dřeni, buňky ve sliznicích zažívacího traktu, reprodukčních orgánech, vlasových váčcích. Některá cytostatika mohou vést k poškození buněk srdce, ledvin, plic, močového měchýře, nervového systému.. Obecně lze říci, že druh toxicity ( nežádoucího účinku ) a intenzita toxickýxh příznaků jsou dány povahou cytostatika a jeho dávkou. Nejčastějšími nežádoucími účinky chemoterapie jsou nevolnost, zvracení, vypadávání vlasů a únava. Obavy z nežádoucích účinků chemoterapie jsou časté. Proto před začátkem léčby chce většina nemocných vědět, a myslím že by měla, jaké nežádoucí účinky jsou pravděpodobné a jak jim případně lze čelit. Z toho, co jste mi napsala, soudím, že matka má po operaci pro kolorektální karcinom ( rakovinu střev ) a nyní probího pooperační chemoterapie. Léčba konveční chemoterapií probíhá standartně, přerušovaně ( tj. cyklicky ), každé 3 týdny. Přestávky mezi cykly mají umožnit regeneraci normálních rychle rostoucích buněk, poškozených neselektivním účinekm cytostatik ( viz výše ). Optimální časový interval mezi jednotlivými cykly je velmi důležitý. Příliš krátký interval by nedovolil regeneraci normálních buněk a neúměrně dlouhý interval by umožnil přílišný vzestup počtu nádorových buněk. Ještě snad jedno vysvětlení, proč je nutno cyklicky opakovat chemoterapii ( tj.6.sérií ) ? Jistná &#8222; zbytková populace &#8222; tj.nádorová populace buněk o počtu nižším než 10 na 9, kterou nelze současnými laboratorními metodami spolehlivě určit, se předpokládá i po radikálním chirurgickém odstranění nádoru. To, že se v léčbě pokračuje cyklicky , v šesti cyklech, by mělo postupně vést k úplné eradikaci ( vyhubení, vymýcení ) zbylých nádorových buněk. Tomudex je cytostatikum, které řadíme mezi tzv.antimetabolity ( protinádorové léky klasifikuje do sedmi skupin, dle jejich mechanismu účinku na nádorovou buňku ), z toho vyplívá řada očekávaných, možných nežádoucích účinků. V popředí je hematologická toxicita ( s dopadem na krvinky ), která může být i opožděná. Tomudex může způsobit dočasný útlum krvetvorby. Dávky cytostatik jsou plánovány tak, aby pokles krvinek byl dočasný a jen částečný a pokles krvinek je pozvolný. Obvykle nejnižší pokles je kolem 10.až 20. dne po podání chemoterapie a do termínu podání další chemoterapie by se měl upravit na normu. Může dojít k poklesu všech krvinek ( červené, bílé i krevních destiček ). Pokles leukocytů ( bílýck krvinek ) způsobuje zvýšenou náchylnost onkologického pacienta k infekcím. Ovšem největší nebezpečí infekce není ihned po podání chemoterapie, ale až v době maximálního poklesu počtu leukocytů, tj.v době mezi cykly chemoterapie, kdy je pacient doma, často v péči praktického lékaře. Proto v tomot období je nutno se vyhýbat kontaktu s infekčním protředím. Má-li pacient horečku, měl by ještě týž den být zkontrolován krevní obraz - jaké jsou hodnoty bílých krvinek? Kritický pokles bílých krvinek je pod 1,0 x 10 na 9/l, kdy infekce může ohrozit na životě. V tomto případě je nutno ještě týž den odeslat pacienta na příslušné onkologické pracoviště k intenzívní léčbě ( podání alespoň dvou antibiotik s širokým spektem účinku nitrožilně atd.). V případě, že počet leukocytů neklesl pod tuto hranici, lze horečku řešit i ambulantně pomocí dostatečně vysoké dávky baktericidního antibiotika. O něco pomaleji klesá i počet trombocytů ( krevních destiček ) a ještě pomaleji počet eyrtrocytů ( červených krvinek ). Je to dáno rozdílnou délkou života jednotlivých krvinek. Jsou to krevní buňky, které se podílejí na stavění krvácení při poranění. Při jejich nedostatku se mohou objevit modřiny nebo krvácení. Jestliže se objeví modřiny, červená nebo růžová moč, krev ve stolici, neočekávané krvácení z rodidel, krvácení z dásní nebo nosu, ohlaste to lékaři. Opět nutná ihned kontrola krevního obrazu. Kritický pokles počtu krevních destiček je pod 20 x 10 na 9/l. Léčba jejich nedostatku opět na specializovanmém onkologickém pracovišti, a to podání transfuze trombocytů. Jak již bylo zmíněno, po chemoterapii klesá i počet červených krvinek ( chudokrevnost neboli anémie ). Při chudokrevnosti se cítí pacienti unavení, slabí, mívají krátký dech, bušení srdce, bolesti a točení hlavy, pocit zimy. Anémie je důvodem k transfuzím obvykle při poklesu koncentrace hemoglobinu ( krevního barviva ) pod 70 až 80 g/l. K dalším nežádoucím účinku Tomudex lze připsat nevolnost, zvracení, stomatitidy ( záněty dutiny ústní ), průjmy. Nevolnost, vznikající při aplikaci cytostatik, je dnes již dobře odstranitelná. Hůře řešitelným probléme je dlouhodobá nevolnost a nechuteství po aplikaci chemoterapie. První obtíže mohou začít při podávání chemoterapie a přetrvávat až 24 hodin ( někdy i déle ) po jejím skončení. Tolerance chemoterapie je individuální. Dnes již existuje široká paleta léků proti nevolnosti a zvracení. V případě, že pacient pociťuje nevolnost v následujících dnech po chemoterapii, měl by požádat svého ošetřujícího lékaře v místě bydliště o předpis léků k odstranění těchto potíží. Obvykle se podává Prepulsid tbl 3x1, případně čípky Torecanu nebo Torecan a Degena v injekcích. Existují i některá preventivní doporučení : jíst menší porce několikrát denně, vyvovarovat se velkých porcí a pocitu plného žaludku, pit tekutiny hodinu před jídlem nebo po jídlem, nepít v průběhu jídla,jís pomalu, vyvarovat se sladkostí, smažených a tučných jídel, jíst spíše jídla studená, snáší se lépe než teplá, jídlo dobře rozžvýkat, jestliže bývá nevolnost ráno, ještě před vstanutím sníst trochu suchého jídla ( sušenku ), pít chladené neslazené ovocné š´távy, bez bublinek, cumlat ledové kostky, mátové nebo kyselé ovocné bonbóny ( ne při zánětu v dutině ústní ), po jídle odpočívat na židli nejlépe v křesle, nejméně dvě hodiny po jídle si nelegat, při nevolnosti zhluboka a pomalu dýchat... Chemoterapie může způsobovat suchost sliznic dutiny ústní. V ústech a krku může vzniknout zánět, způsobený bakteriemi, viry a plísněmi. I v tomto případě existují preventivní opatření : dbát úzkostlivě o hygienu dutiny ústní, používat šetrný zubní kartáček, nepoužívat pasty obsahující soli a alkohol, možno vyplachovat ústa či kloktat speciálním rozotky ( desifekční ), vyvarovat se horkých jídel a nápojů, jíst měkká jídla, vyhýbat se jídlům s plísněmi bakteriemi ( plísňové sýry, zelenina, ovoce ), vhodné josu banány a kompoty z jablek, vyhýbat se kyselému, dráždivému a kořeněnému jídlu. Při suchosti v ústech pít velké množství tekutin, cumlat ledové kostky, tvrdé bonbóny bez cukru, žvýkat žvýkačku bez cukru.. Při Tomudexu mohou být zasaženy nejen buňky slinice dutiny ústní, jícnu, žaludku, ale i střeva. Coöž se může projevit průjmem, tj. řídká stolice několikrát denně. Jestliže průjem trvá déle než 24 hodin nebo je doporvázen křečemi a bolestmi břicha, je nutné to oznámit lékaři. Ke zvládnutí průjmu lze zkusit následující opatření : jíst malá nožství jídla, ale častěji, 6-8xdenně, vyvarovat se jídel s velkým obsahem vlákniny ( celozrnný chléb, obilniny, zelenina, fazole, ořechy, ovoce..), vhodná naopak jídla s malým obsahem vláknin ( bílý chléb, rýže, nudle, banány , kompoty s loupaným ovocem, vejce, brambory, drůbeží maso, ryby..), vyvarovat se kávy, čaje, sladkostí, smažených, mastných a ostrých jídel, při průjmu se ztrácí draslík - tento minerál je nachází hlavně v meruňkách, broskvích, banánech, bramborech.., pít co nejvíce tekutin ( voda, jablkový džus, slabý ruský čaj, řídká zeleninová polévka, nápoje bez bublinek ), raději vynechat mléko a mléčné výrobky. Z toho co jste mi napsala, se domnívám, že jistá reakce na sliznicích žaludku a střeva proběhla - nechuteství, hleny, křeče v břiše. I zde možno vyzkoušet podporu apetitu např.Deganem tbl 3x1 či Torecanem. Možno zkusit nutriční podporu - např.Nutridrink volně prodejný v lékárnách. Uvědomte si, že chemoterapie je obrovský zásah do organismu. Únava, dekondice bohužel patří k léčbě. To, že Vaše maminka zatím od operace nepřibrala na váze, je rovněž častý jev. Uvědomte si, že tělo se ještě nevzpamatovalo z operace, navíc byla odstraněna část střeva ( mění se pasáž střevní ) a následně hned zahájena chemoterapie. Taková zátěž zacloumá i s mladým organismem. Můžete být spokojená, že váha Vaší maminky je stabilní, že nehubne. Po ukončení onkologické léčby se obyčejně pacienti bez problémů vracejí na svou původní váhu, včetně apetitu. Ještě k poslednímu dotazu stran teplot, pocení. Při léčbě Tomudexem se může vyskytovat ještě další nežádoucí účinek, ato tzv.flu-like syndrom, což zahrnuje potíže podobné a připomínající chřipkové onemocnění ( teploty, pocení, bolesti kloubů svalů..). V tomto případě postačí obyčejný paralen. Vždy je nutno ale odlišit začínající inefkci při možném poklesu bílýck krvinek. Pro inefkci spíše svědčí teplota provázená třesavkou, zimnicí, následně pocením, někdy zjevné infekční ložisko, kašel, bolest v krku.., zde samozřejmě paralen bez efektu, nutná jsou antibiotika. Při diagnostice febrilních stavů je rozhodující krevní obraz, který vše odhalí. Po nitrožilním podání Tomudexu, koncentrace léku prudce klesá, terminální fáze vylučování trvá asi 75 hodin od podání. Milá Hanko, tolik asi z mého sdělení, snad najdete v tomto textu odpovědi na své cílené dotazy. <BR>S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Nádory pankreatu <BR> Milá Gábino, <BR>pokusím se odpovědět tak, aby Vám byly informace ku prospěchu, i když nevím jaká je Vaše souvislost se zdravotnictvím, nicméně používáte medicínskou terminologii, takže jistě základy máte. Takže nejprve trochu anatomie k pochopení toho dalšího. Slinivka břišní ( pankreas ) je uložena hluboko retroperitoneálně, na zadní stěně břišní dutiny. Je tvořena hlavou, tělem a ocasem, které kříží páteř doleva. Slinivka břišní má část zevně sekreční - produkující enzymy, jež se podílejí na trávení bílkovin, tuků a cukrů. Část vnitřně sekreční, která je představována tzv.Langerhansovými ostrůvky a ty jsou tvořeny buňkami, které produkují - inzulin, glukagon, gastrin a somatostatin. Produkty zevně sekreční části pankreatu jsou odváděny slinivkovým vývodem ( ductus pancreaticus maior, ductus Wirsungi ) do duodena. Z toho, co jsou napsala, vyplívá řada odpovědí na Vše dotazy. Vzhledem ke svému anatomickému uložení je pankreas velmi nepřístupným orgánem. Rozhodující postavení proto mají laboratorní, rtg a další pomocná vyšetření. Další důležitou informací je i to, že nádory slinivky břišní se obecně dělí na nádory exokrinní části a nádory endokrinní. Váš dotaz se týká karcinomu slinivky břišní, proto nadále budu již zmiňovat pouze tento typ. Nejčastějším nádorem exokrinní části pankreatu jsou nádory vycházející z pankreatických vývodů ( histologicky tzv.ductální adenokarcinom, asi 80% ). Existují i méně časté, vzácné histologické varianty ( cystadenokarcinom, anaplastický, 4% ). Incidence ( počet nových případů onemocnění za určitou dobu ) karcinomu pankreatu narostla v letech 1975 - 1996 na 150%. Absolutní incidence je u obou pohlaví nejvyšší mezi 65 - 75 lety. Nicméně první případy zhoubného onemocnění slinivky se mohou vyskytovat i dříve, již v 35.roce věku a od 45 let incidence významně stoupá. V České republice je však pouze 40% nádorů pankreatu histologicky verifikováno ( ověřeno ), 63% případů je klasifikováno jako primárně pokročilé onemocnění, je 4,5% jako časné stádium! Alarmující je skutečnost, že až 32% případů nádorů slinivky břišní je neléčeno a diagnostikováno až při úmrtí. Pro karcinom slinivky není známo specifické patogenetické agens ( původce nemoci ). Častější je výskyt karcinomu pankreatu u kuřáků. Jsou opakovaně podnikány pokusy korelovat výskyt karcinomu pankreatu s pitím černé kávy, alkoholu, s přítomností chronické pankreatitidy, déletrvajícím diabetem ( cukrovkou ). Nicméně dosud bez zjevného průkazu těchto asociací. Klinický obraz : časná stádia karcinomu pankreatu jsou v drtivé většině asymptomatická. Trávicí obtíže jsou necharakteristické ( bolesti v břiše, nadýmání, nechuteství, hubnutí ..). Obecně se dá říci, že obtíže při karcinom slinivky jsou velmi různorodé. Tuto diagnózu musíme vždy mít na zřeteli v situacích, kdy vyšetření břišních obtíží ( zejména pak u starších osob nad 55 let, muži jsou postiženy dvakrát častěji než ženy ) nesvědčí zřetelně pro některou chorobu žaludku, jater.. Nezřídka před objevením se příznaků nádorů předcházejí psychické alterace ( kolísavý ), zejména depresívní rozlady. Pak mohou být klinické projevy nádoru, jako jsou nechutenství, úbytek hmotnosti a neurčité břišní obtíže, nesprávně považovány za následek deprese. Další důležitou informaci je i to, že klinické příznaky jsou různé, podle velikosti a polohy nádoru. Při postižení hlavy pankreatu existuje klasické trias : bolest, úbytek tělesné hmotnosti a obstrukční žloutenka se svědivkou ( pruritus ). Bolest je zprvu intermitentní ( přerušovaná ), později trvalá, je lokalizovaná v nadbříšku, převážně vlevo, a v typickém případě vyzařuje do zad. Typické je zesílení bolesti vleže ( na zádech ) a její zmírnění při povstání či vleže na břiše. Źloutenka vzniká vlastně druhotně útlakem žlučovodu zvětšenou, tumorozní hlavou pankreatu, takže odtok žluče z jater a žlučníku je blokován, stagnuje před překážkou a vede ke vzniku obstrukční ( neprůchodnost, uzavření ) žloutenky ( anatomická poznámka : hlavní žlučovod - tj.ductus choledochus ústní společně s ductus pancreaticus maior ve společném místě - tzv. Vaterská papilla v tenkém střevě, takže zvětšená hlava slinivky břišní komprimuje a hmohdy úplně uzavírá ducuts choleduchus ). Karcinom kaudy pankreatu se může projevovat bolestmi páteře, které josu mylně považovány za bolesti vertebrogenní. U mladších osob, kde jsou přítomny nespecifické břišní a zažívací obtíže a přitom bolesti v páteři, je proto potřeba na možnost karcinomu ocasu slinivky pomýšlet. Abdominální ( zejmén břišní oblasti kolem pupku - mezogastrální oblast ), bolest v zádech, hubnutí, anorexie ( nechuteství ), dyspepsie ( porucha trávení ), nauzea ( nevolnost, nucení na zvracení ), slabost, únava provázejí již pokročilejší a vesměs inoperabilní fáze ( neoperovatelné ) tohoto dlouhodobě skrytě probíhajícího onemocnění. Expanzívní růst nádoru do retroperitonea bývá provázen krutými viscerálními ( utrobními ) bolestmi trvalého charakteru, které jsou velmi těžko ovlivnitelné farmakoterapií. Bolesti jsou způsobeny útlakem event i prorůstáním do nervových pletení v oblasti páteře. Velmi často jsou nutné opiáty či operativně zablokování nervových pletení ( tzv.neurolýza plexus coeliacus ). Přibližně ve dvou třetinách případů se karcinom vyskytuje v oblasti hlavy pankreatu a je diagnostikován poněkud častěji než nádory v oblasti těla a kaudy, které zůstavají dlouho asymptomatické ( bez příznakové ). Někdy můžeme u pokročilých nádorů slinivky nahmatat v levém nadklíčku zvětšenou, metastatickou uzlinu ( tzv.Virchowova uzlina v levém nadklíčku ). Jak již bylo zmíněno, a to, že uložení slinivky je hluboko v dutině břišní u páteře, vysvětluje, proč časná stadia karcinomu pankreatu jsou většinou asymptomatická ( bezpříznakové období ). Z toho můžeme usuzovat, že i samotná diagnostika karcinomu slinivky ( zejména pak časného období ), bude obtížná. Obzvláště, jestliže vezmeme v úvahu, že pokud se onemocnění přece jen projeví, bývají to příznaky nespecifické ( rovněž bylo již zmíněno ). Pak už tedy záleží, zda-li lékař myslí i na tuto chorobu vedle mnoha dalších možností. Z laboratotních vyšetření nacházíme většinou normální hodnoty sérových enzymů ( tj.amylázy, lipázy v krvi ). Další testy k posouzení funkce slinivky, jak exokrinní ( zevní ), tak endokrinní ( vnitřní ), se standartně neprovádějí v rámci algoritmu diagnostiky karcinomu pankreatu. Své uplatnění nacházejí zejména u pankreatitid, proto se více o těchto funkčních testech nebudu rozepisovat. Asi u 80% nemocných s nádorem slinivky břišní nacházíme abnormální glukozovou toleranci ( změny v metabolismu sacharidů ). Velmi cennou, validní inforamcí je zjištění pozitivních "tumor markerů" v séru. Stručně řečeno, nádorové markery jsou důležitým pomocníkem v diagnostice a terapii maligních ( zhoubnývh onemocnění ). Tumor markery ( dále jen TM ) jsou přímo produkovány tumorem. Jsou to substance různé chemické povahy - hormony, glykoprotein.. Lze je detekovat v krvi, vlastní nádorové tkáni, výpotcích, ascitu.. Senzitivita jakož i specifita jednotlivých TM je různá u různých druhů malignit. Jinými slovy řečeno, rozlišujeme "markery hlavní" ( tj. TM první volby s vysokou specifitou pro daný typ nádorového onemocnění ) a "markery vedlejší" ( tj.druhé volby s menší specifitou a senzitivitou, ale v kombinaci s hlavním TM podstatně zvyšují záchytnost určitého typu nádoru ). Konkrétně u karcinomu pankreatu CEA ( karcinoembryonální antigen, hlavní TM ) v kombinaci s CA 19-9 ( TM vedlejší ). V případě pozitivity jejich monitorování je užitečné v průběhu onemocnění, ke sledování efektu léčby a dynamiky onemocnění vůbec. Bohužel i pokročilý nádor nemusí provázet zvýšení TM. Tyto nádory zkrátka TM neprodukují, říká se jim "non-sekretoři". Z toho tedy vyplívá, že negativní hodnoty TM pro daný typ tumoru, stoprocentně nevylučují nádorové onemocnění, na které myslíme. Pro onkologii je přínosná pouze jejich pozitivita. Prvním vyšetřením pro nespecifické zažívací potíže, jež pacienta přivádějí k lékaři, bývá ultrasonografie. Nutno podotknout, že ultrazvuk břicha poskytuje pouze orientační informace. Obézní pacient je špatně prozvučný, a navíc slinivka uložena v hloubce dutiny břišní je často překryta střevem. Ultrazvukový obraz pankreatu je tak rušen střevním plynem a zcela nepřehledný. Na významu v diagnostice karcinomu pankreatu narůstá endoultrasonografie. Zavedení endoskopu ( speciální přístroj s optikou ) do žaludku a prohlížení slinivky přes zadní stěnu žaludku. Toto vyšetření poskytuje řadu cenných informací : velikost slinivky včetně jednotlivých části, deformace a různé odchylky slinivkových vývodů, posouzení regionálních ( spádových ) uzlin v okolí pankreatu... Nicméně pro diagnostiku karcinomu pankreatu zůstává suverénní metodou počítačová tomografie ( CT ), popřídě magnetická rezonance ( obdoba CT s větší senzitivitou ). Součásti CT vyšetření je i posouzení nálezu na játrech ( k vyloučení event metastáz ), důkladný popis podjaterní krajiny včetně uzlin. Vyšetření CT má též význam pro posouzení operability, kterou však lze ekzaktně potvrdit či vyloučit až při samnotné operaci. Při vyšetření CT mohou nastat jisté diagnostické rozpaky, zda-li jde o obraz při chronické pankreatitidě či máme před sebou zhoubný nádor slinivky. Přínosná může být biopsie nálezu slinivky pod CT kontrolou ( v poslední době se ale od odběru vzorku k histologickému zpracování touto cestou upouští, pro možnost založení metastáz při vpichu ). Pokud výše uvedenými, dostupnými vyšetřeními nedospějeme k jednoznačnému závěru, volí se cesta operativní. Explorativní laparotomie, což je otevření dutiny břišní a revize stavu orgánů, mnohdy doplněna o excizní biopsii ( tj.vyříznutí části tkáně k histologickému rozboru, menší riziko vzniku metastáz než při prosté biopsii! ). Stále více se využívá dalšího neinvazívního vyšetření tzv.pozitronová emisní tomografie ( PET ). Může ozřejmit nádorovou povahu menších ložisek. Nicméně vyšetření je ekonomicky velmi náročné a je dostupné pouze v Praze. Veškerá doposud zmíněná vyšetření se týkají odhalení časných forem karcinomu slinivky, většinou asymptomatických. Bohužel častěji pacient přichází k lékaři pro náhle vzniklý ikterus ( žloutenku ). Pokud se laboratorně zjistí, že se jedná o obstrukční ikterus ( existují i jiné typy žloutenky ), je indikováno vyšetření ERCP ( endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ). Speciální endoskop je zaveden až do společného ústí žlučovodu ( ductus choledochus ) a ductus pankreaticus maior ( Wirsung ), což je v duodenu ( tenké střevo ), aplikuje se kontrastní látka. Tato se retrográdně ( zpětně ) dostává do obou vývodů a zobrazí jejich průběh, toto je ve finále snímáno rentgenologicky. Tato metoda zcela přesně ozřejmí lokalizaci a povahu blokády žlučových cest. Zajištění opětné drenáže ( průchodnosti ) je první podmínkou před další léčbou karcinomu slinivky. Situaci lze řešit operativně ( tzv.spojkové operace, kdy překážka se obchází jinou spojkou na střevo ), jindy se provádí zavedení tzv."stentu" - průchodnost zajistí permanentně zavedený katetr do žlučových cest a brání úplnému uzavření. V okamžiku, kdy je stanovena diagnóza karcinomu pankreatu, násloedují další kroky. Provádí se tzv."staging", tj.stanovení rozsahu onemocnění. Onemocnění karcinomu pankreatu je děleno na časné stadium ( nádor je omezený pouze na vlastní žlázu ), lokálně pokročilé ( inoperabilní nádor ) a metastické. Jde o soubor vyšetření, jejichž cílem je zařazení onemocnění do klinických stádií podle tzv."TNM systému". Tato klasifikace vlastně představuje jednotný jazyk v onkologii, TNM systém je platný celosvětově ( dle WHO - mezinárodní zdravotnické organizace ). Jinými slovy. Každé onkologické onemocnění musí být klasifikováno TNM ( vyjímku tvoří krevní malignity, mají vlastní klasifikaci ). Co znamená TNM?? T=TUMOR ( tj.velikost nádorového ložiska ) N=NODULI ( tj.počet postižených uzlin ) M=METASTÁZA ( pátrání po možných vzdálených metastázách - játra, plíce, kosti, mozek..). Proto doplňujeme další pomocná vyšetření - scintigrafie skeletu, rentgen plic event CT plic, CT mozku atd. Dle konkrétního typu nádoru a respektování přednostně lokalizovaných meta ložisek. Z této TNM klasifikace a histologického nálezu vychází onkolog a zvažuje léčebnou strategii. Jsou tak v onkologii přesně určena pravidla, nejen celoplošně v CR a celosvětově. Z toho pak klinický onkolog vychází, kdy je nutná léčba a jaký druh onkoterapie. Jaké jsou zásady léčebné strategie? Jak již bylo zmíněno, stanovení diagnózy činí často obtíže i v pokročilém stadiu. Včasné poznání počátečního stadia je zcela ojediněle. Tím je do značné míry určena i krajně nepříznivá prognóza. Jen 2-3 % nemocných přežívají 5 let od stanovení diagnózy. Pouze ve stadiu I ( T1-2 N0 M0 , tj.velikost ložiska 1-2 cm, bez uzlin a vzdálených metastáz ) je nádor radikálně operabilní ( zcela odstranitelný ). Záhy prorůstá do okolních tkání, metastázuje do regionálních uzlin ( spádových ) a nitrobřišních uzlin, později do jater, plic. Léčba ? Kurativní léčba prakticky neexistuje, až na vzácné případy rozpoznané v počátečním stádiu. Zde může mít naději na úspěch radikální ( úplné ) chirurgická léčba. Většinou je však operace pouze paliativní výkon ( již byla zmíněna spojková operace ). Paliativní znamená mírnící obtíže, bolest, avšak neovlivňuje chorobu a její průběh ( latinsky palliáre = přikrýt pláštěm ). Další léčebnou modalitou je radioterapie ( ozařování ). Může mít charakter adjuvantní ( latinsky adjuváre = podporovat, pomáhat ), tedy má za úkol posilující účinek po úspěšné operaci. Jindy může ozařování mít charakter paliativní, u inoperabilních nádorů, směřují k dočasné stabilizaci ( někdy dokonce i zmenšení ) karcinomu pankreatu. Účinek radioterapie může být posílen součastným podáváním chemoterapie. Chemoterapie je metodou volby pro metastické onemocnění. Chemoterapií pokročilého karcinomu pankreatu je dosahováno přežití kolem 5-8 měsíců, vyjímečně o něco více. V kontrolních skupinách bez chemoterapie pouze 2-4 měsíce, což umožňuje pokládat podávání paliativní chemoterapie u pokročilého karcinomu za oprávněné i při její limitované účinnosti. Milá Lenko, snad se mi podařilo odpovědět na Vaše dotazy, a snad se mi podařilo i udělat jasněji v této prognosticky nepříznivé onkologické diagnóze. Budu ráda, dáte-li mi vědět, jak dopadla Vaše práce. <BR>S přáním hezkého dne Dr.Věra Tobolíková

V oblasti konečníku a řitního kanálu se nachází mnoho afekcí (chorobných stavů). Některé jsou méně závažné, ale mnohdy velmi bolestivé a obtěžující pacienta. Nicméně za jinými nálezy se skutečně může skrývat i závažné onemocnění. Zmíním se o těch, s nimiž se v lékařské praxi setkáváme nejčastěji. V análním (řitním) kanálu často vzniká tzv. fissura ani. Je to řitní trhlina, vřed ležící v řitním kanálu. Příčinou bývá zácpovitá stolice s obtížným vyprazdňováním. Jen okrajově, pro informaci, zmiňuji venerické (pohlavní) choroby, vyskytující se zejména u homosexuálů. Jejich výskyt totiž v poslední době narůstá. Jsou to tzv. condylomata accuminata. Je to kožní výrůstek, podobný bradavici, narůžovělý, virového původu, vyskytující se na kůži kolem genitálu a řitě. V obou případech je nutná jejich léčba. Ostych a jejich ignorace mohou mít své následky. Jejich neléčení vede k chonickému, místnímu dráždění a jejich vleklý průběh v řitním kanálu považujeme za prekancerózu (předrakovinový stav ). Jinými slovy, fissura ani i condylomata jsou nezhoubné afekce, ale již s tkáňovými změnami, z nichž se může vyvinout rakovina. Bohužel i v této oblasti se mohou vyskytovat zhoubné nádory. Výskyt análních karcinomů narůstá s věkem a představuje asi 1 - 2 % ze všech nádorů tlustého střeva. Obecně, konečník má velmi bohaté cévní zásobení. Což vysvětluje vznik dalšího, velmi častého onemocnění. Jsou to tzv. hemoroidy. Je to chorobné rozšíření žil v řitním otvoru nebo konečníku, tzv. městsky, mezi laickou veřejností známé jako "zlatá žíla". Je to vlastně obdoba "křečových žil" na dolních končetinách. K jejich vzniku inklinují zejména ti, co mají sklon k zácpě, obtížné stolíčení, sedavé zaměstnání. Predisponující jsou zejména muži. Hemoroidy (zevní i vnitřní) bývají často spojeny s komplikacemi - jejich velmi bolestivé zánětlivé zanícení, často jsou i zdrojem krvácení, které mnohdy přivede pacienta k lékaři pro krev ve stolici. V oblasti konečníku se vyskytuje rakovina tlustého střeva nejfrekventovaněji, procentuálně až 40%. I když o žádných potížích nepíšete, zmíním alespoň ty nejčastější. Je to bolestivé nucení na stolici (tzv. tenesmy), bolestivé vyprazdňování, odchod krvavého hlenu až zjevná krev ve stolici. Podotýkám, že dobrý celkový stav v žádném případě nevylučuje počáteční stadium rakoviny tlustého střeva. Poslední afekcí, o které bych se chtěla v této souvislosti zmínit, jsou tzv. polypy. Je to stopkatý útvar na sliznici tlustého střeva včetně samotného konečníku. Ve většině případů jsou nenádorové povahy. Nicméně vyskytují se i takové histologické typy, které mají velkou tendenci k malignímu (zhoubnému zvratu). Proto je velmi důležité jejich histologické ověření a dle toho nejlépe odstranění. Na Váš dotaz nemohu odpovědět jednoznačně. Makroskopický vzhled rakoviny konečníku či řitního kanálu může vypadat různě. Může se skrývat za obyčejnou fissurou anu (bylo již výše zmíněno), může mít vzhled polypu, může vypadat jako vřed.. Z toho, co jste napsal, se mohu domnívat, že nejspíše půjde o vnitřní hemoroidy, možná řitní fissuru či jinou cévní záležitost. Přesto, že nevím do jaké věkové kategorie spadáte, v tomto případě nezávisle na věku doporučuji navštívit lékaře, nejlépe internistu či chirurga v místě trvalého bydliště. Již pouhým digitálním vyšetření konečníku lze zachytit velkou část afekcí konečníku i řitního kanálu, zejména pak těch opravdu závažných. Tento lékař pak rozhodne, zda-li je nutné doplnit rektoskopii (vyšetření konečníku do 20 cm od řitního otvoru opticky), či nikoliv. Váš ostych je zcela zbytečný. Jsou lékaři - specialisté, kteří se zabývají pouze nemocemi tlustého střeva. Jak by se tedy museli cítit oni? Uklidním Vás, vyšetření konečníkem patří k základnímu, rutinnímu internímu vyšetření. Denně je provádíme zcela běžně v ordinacích. Zkuste se na to podívat z pohledu lékaře, nikoliv pacienta. Nechci Vás zastrašovat a už vůbec nemohu touto cestou stanovit Vaši diagnózu. Ale za banální záležitostí se může skrývat závažné onemocnění. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková