Onkologie

Vážený pane Tomáši, obávám se, že nemohu jednoduše a exaktně odpovědět na Váš dotaz. Možnosti posílení účinnosti konveční chemoterapie byly v převážné míře vyčerpány v průběhu 70 – 80 let. I v součastné době lze ještě, byť omezeně, očekávat nové perspektivy této léčebné metody. Z toho, co píšete, jste zřejmě obeznámen s nežádoucími účinky protinádorové chemoterapie. Vyplývá to z povahy cytostatik, která neselektivně inhibují buněčnou proliferaci. Tedy to znamená, že vedle redukce nádorových buněk, jsou více či méně postiženy i normální proliferující (tj. rostoucí) buňky (kostní dřeň, epitel trávicího ústrojí, buňky vlasového folikulu, zárodečné pohlavní buňky, embryonální tkáň). Z toho pramení řada komplikací, doprovázejících onkologickou léčbu. Je tedy pochopitelné, že se hledají nové léčebné postupy, postihující selektivně nádorový buněčný klon. Rok od roku se zdokonalují metodické možnosti umožňující bližší poznání lidského genomu i patogenetických mechanismů maligní transformace. Tyto poznatky otevírají i nové možnosti léčebného ovlivnění nádorového procesu. Velmi slibná se zdá genová terapie nádorů, která je založena na přenosu genetické informace. Znamená to integraci nového genetického materiálu do genomu buňky, jež vede ke vzniku buňky s odlišnou funkcí. Další možnou metodou je korekce genetického defektu nádorových buněk, stejně tak genetická imunomodulace (tj. podpoření mechanizmů protinádorové imunity). Velkou pozornost věnuje výzkum v možnosti profylaxe metastáz, inhibici angiogeneze (pro růst nádorů a metastázy má zásadní význam též novotvorba cév, takže omezení novotvorby může zpomalit růst nádorů). Pohled na nádorové onemocnění jako na výsledek abnormálně vystupňované proliferace (tj.růstu) je též nutno vzít v úvahu, pro možnost blokády buněčného vyzrávání. Nádorová buňka potřebuje impuls k tomu, zda bude proliferovat nebo zda nastoupí cestu k postupnému zániku. Tímto impulsem může být jakýkoliv onkogen, působící selektivně stimulaci proliferace a inhibuje (tj. tlumí) apoptózu. Právě regulaci apoptózy se v onkologii v součastné době věnuje velká pozornost. Apoptóza je geneticky podmíněný proces, je to tzv. programovaná smrt buňky. Proto jsou hledány látky, které jsou induktory apoptózy a druhotně pak inhibitory proliferace. Většina výše uvedených přístupů byla sice ověřena v experimentu, ale jejich klinické uplatnění se teprve prověřuje. Takže jak vidíte, existuje celá řada nových metod, bohužel zdá se, že zatím slibných v budoucnu. Pak bude možná dosud stále konveční léčba chemoterapií nahrazena léčbou vysoce selektivní pouze pro buněčný nádorový klon, bez všech nežádoucích důsledků. Nepíšete, o které preklinické metodě jste se dočetl, proto, jak vidíte, nelze konkrétně odpovědět. Nové směry v terapii nádorových onemocnění jsou velmi obšírnou otázkou, o které bychom mohli diskutovat dlouhé hodiny. Snad se mi tedy podařilo alespoň částečně na Váš dotaz odpovědět. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vážená paní, mám bohužel málo informací na to, abych Vám mohla jednoznačně odpovědět.Pokusím se tedy o vysvětlení alespoň v obecné rovině. Píšete, že Vaše matka se léčí pro zhoubnou chudokrevnost, v odborné terminologii se jedná o perniciózní anémii {latinsky perniciósus zhoubný}. Patří do skupiny autoimunitních chorob {porucha vlastního imunitního systému}. Tento typ chudokrevnosti se vyznačuje nedostatkem vitamínu B12 a dalších komponent nutných pro tvorbu červených krvinek {kyselina listová, železo..}. Z toho pramení celá řada potíží {unava, slabost, bušení srdce, dušnost, hučení v uších, bolest hlavy, nechuteství, ubytek na váze, pálení jazyka, neurologické příznaky..}. Léčba tedy spočívá v suplementaci chybějících, esenciálních komponent pro krvetvorbu. Vy se ale tážete na chemoterapii. Píšete, že Vaše matka nebyla indikována ani k transplantaci kostní dřeně. Ani jeden z těchto postupu není určen k léčbě zhoubné anémie. Navíc Vámi zmiňované kožní projevy rovněž nepatří do obrazu perniciózní anémie. Musí se tedy jednat o zcela jiný druh anémie, kde se skutečně obě léčebné metody využívají. Pro zařazení pacienta do transplantačního programu všeobecně platí, že pro každou diagnózu jsou přesně vypracovaná kriteria. Indikace transplantace kostní dřeně tedy není věcí rozhodnutí jednoho lékaře. Co se týče chemoterapie? Jedná se o léky cílené proti nádorovým buňkám. Nejedná se o léčbu kauzální. Snahou je snížit počet nádorových buněk co možná nejvíce, v ideálním případě uplné odstranění nádorového klonu. Situace je totiž ztížena tím, že nevíme příčinu nádorových onemocnění. Chemoterapie {tzv. cystostatika} pusobí na ruzných urovních buněčného dělení {nádorové buňky se množí velmi rychle a navíc se zcela vymykají vlastním regulačním mechanizmům}. Existuje široká paleta cytostatik. Dnešní medicína zná citlivost ruzných nádorových buněk na jednotlivá cytostatika. Nevýhodou této léčby bohužel ale je, že nepostihuje selektivně pouze patologické rychle se množící buňky, ale i vlastní, zdravé rychle se množící buňky {krevní elementy, buňky sliznice dutiny ustní, trávicího traktu, pohlavní buňky, vlasové buňky}. Z toho tedy pramení celá řada vedlejších, nežádoucích učinků při léčbě chemoterapií. Odchylky v krevním obrazu, afty v dutině ustní, žaludeční i střevní postižení, vypadávání vlasu a konečně u mladých lidí neplodnost. Nežádoucí příznaky se liší mezi jednotlivými cytostatiky, záleží na dávce i věku pacienta. U starších pacientů se volí chemoterapie všeobecně šetrnější s přihlédnutím k jiným interním diagnózám. Léčba můze probíhat ambulantně, formou tablet, injekcí, infuzí. Před zahájením cytostatické léčby musí být pacient plně seznámen s možnými komplikacemi, uspěšnosností léčby a konečně pacient musí souhlasit s tímto zpusobem léčby. Nevím, kde je toho času Vaše matka léčená a kým. Zda-li byla provedena veškerá nutná, dostupná vyšetření {odběr vzorku kostní dřeně a histologický rozbor kožního nálezu minimálně}. V dnešní době ale existuje již celá řada speciálních diagnostických vyšetření, která jsou dostupná na vyšších, prestižních pracovištích. Čím přesnější diagnóza, tím přesnější léčba. Takže, pokud nebyla dosud Vaše matka vyšetřena na onko-hematologické klinice při FN Olomouc, obraťte se na toto pracoviště o konzultaci. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Vážený pane Pavle, na Váš dotaz lze jednoznačně a exaktně odpovědět. Vaše matka již skutečně dovršila věk (po 50 roce), kdy by si zasloužila tzv. screeningové vyšetření na kolorektální karcinom. Test je velmi jednoduchý, spočívá ve vzorku stolice na tzv. okultní {skryté} krvácení. Test se nazývá Hemocult {řecky haima krev, latinsky occultare skrývat}. Celý problém spočívá v tom, že 3 dny po sobě pacient natře vzorek stolice na testující papír, který je naimpregnovaný činidlem, toto pak předá lékaři a ten toto odešle do laboratoře. Hemocult je levný, dostupný, jednoduchý na pochopení a má velkou validitu. V případě pozitivity se pak odvíjejí další kroky. Doposud jsem hovořila o tzv. screeningu, tedy aktivním vyhledávání potenciálního rizikového pacienta. Ale v případě již Vámi popisované příměsi krve ve stolici, by měla být matka minimálně vyšetřena rektoskopicky (latinsky rectum konečník, řecky skopein pozorovat), což je vyšetřování konečníku zrakem pomocí rektoskopu. Pokud není zjištěn žádný možný zdroj krvácení, je na místě kolonoskopie (latinsky colon tlusté střevo), tedy stejným zpusobem přehlédnutí celého tlustého střeva. Jen tak téměř 100 procentně vyloučíte kolorektální karcinom. Proč téměř? Existují totiž i opačné případy, kdy prvně diagnostikujete metastázy v játrech, ale primární ložisko nenajdete event. s odstupem času, přesto, že vstupní pankolonoskopie {řecky pan všechen} byla negativní. Kromě výše uvedených vyšetření existují i krevní testy, které mnohé napoví. Tak například obyčejný krevní obraz. Pokud pacient trvale (chronicky) krvácí někde ze střeva, objeví se chudokrevnost. Pak existují i speciální onkologické krevní testy. Mnohé nádory totiž produkují tzv. tumor markery. Jsou látky v krvi různé povahy, které mnohdy onkologovi pomáhají monitorovat dynamiku onemocnění při léčbě. Výhodou všech endoskopických metod je navíc možnost odběru histologického vzorku. Jak postupovat ve Vašem případě? Pokud máte nedůvěru ke svému praktickému lékaři a ten navíc jeví neochotu k problému se postavit, pak by jste mohl zkusit hledat pomoc na sektorové interní ambulanci. V krajním případě můžete zkusit vyhledat sektorového hematologa pro opakované krvácení a následnou poztrátovou anémii (chudokrevnost). S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Polycythaemia vera (řecky polys mnohý, řecky kytos buńka, řecky haima krev, latinsky verus pravý) tedy znamená zmnožení všech krevních elementů v krvi. Onemocnění vzniká v důsledku abnormální aktivity buňky kostní dřeně, tzv. kmenové buňky. Kostní dřeň je místem, kde za normální situace probíhá krvetvorba (červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky) z mateřské - kmenové buňky. Odtud jsou pak všechny zralé krevní elementy vplavovány do krve. U polycytémie je nejvíce abnormální aktivita kmenové buňky determinované pro erythropoesu (řecky erythros červený, řecky poesis tvoření). Tedy nejvíce je postižena tvorba červených krvinek. Příčina této poruchy je neznáma. Pacienti, nejčastěji starší 40 let, vyhledávají lékaře pro abnormální únavu, ospalost, závratě, bolesti hlavy, hučení v uších a konečně pro červené zbarvení obličeje. Někdy si ztěžují na tupé bolesti v levém nadbříšku (při zvětšené slezině). Jindy na značnou svědivku po horké koupeli. Před započetím léčby pravé polycytémie (tzv. primární) je třeba ověřit správnost diagnózy a vyloučit tzv. sekundární polyglobulii (řecky polys mnohý, latinsky globulus klubíčko). Totiž zvýšený počet červených krvinek v krvi může doprovázet řadu onemocnění s nedostatkem kyslíku v organismu (choroby srdce, plic, ledvin...). Hypoxie (řecky hypo pod, oxygenium kyslík) je mohutný stimulátor tvorby červených krvinek. Obě formy se mohou příznaky jakož i laboratorně podobat. V krvi pacientů nacházíme zvýšený počet erytrocytů (červená krvinka) , leukocytů (bílá krvinka) a trombocytů (krevních destiček), zvýšený objem cirkulující krve, zvýšená viskozita krve. Při somatickém vyšetření pacienta je nápadná tzv. pletora obličeje (řecky plethore plnost) a červenofialové zbarvení rtů, nosu a uší. Krevní tlak bývá často zvýšen, ale může se upravit po zlepšení hodnot krevního obrazu. Pravidelným a diagnosticky cenným nálezem je zvětšená slezina (v důsledku patologické , mimodřeňové krvetvorby krevních elementů). Zhoršený průtok krve mozkem a zpomalení cirkulace má za následek již výše zmiňované potíže a řadu komplikací (poruchy vidění , angína pectoris , srdeční infarkt , plicní embolie , žilní uzávěry , vředovou chorobu...). Cílem léčení je snížit počet krevních elementů, zejména červených krvinek a vizkositu krve. Jaké jsou terapeutické možnosti? Léčba venepunkcí (latinsky véna žíla , latinsky pungere píchat) je nabodnutí žíly a " pouštění žílou " . Výhodou poměrně rychlá korekce počtu červených krvinek. Nevýhodou větší ztráta železa. Venepunkcí rovněž nevede ke korekci zvýšeného počtu bílých krvinek a krevních destiček, jež jsou zodpovědné za řadu doprovodných komplikací. Další léčebnou modalitou je radioaktivní fosfor, nitrožilně podaný. Vede k poklesu všech krevních elementů. Nicméně od této léčby se dnes upouští pro možné následky, tj. přechod v akutní leukémii. Chemoterapie se s úspěchem používá dlouhá léta. Vede k normalizaci všech krevních elementů. Nevýhodou je řada nežádoucích účinků a nutnost častných kontrol krevního obrazu. Průběh onemocnění je provázen řadou již zmiňovaných komplikací. U části pacientů může být přechod v akutní leukémii nebo může dojít k totálnímu útlumu krvetvorby v kostní dřeni. Čím je nemocný mladší, tím má větší naději na delší přežití. Dosavadní zkušeností ukazují, že největší procento odpovědí polycytémie je na léčbu chemoterapií. Léčba probíhá ambulantně, formou tabletovou, za pravidelných kontrol krevního obrazu. Mohou být navozeny i několikaleté remise (latinsky remittere poslat zpět), tedy přechodné vymizení projevů nemoci. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Ideální postup je následující. Vyhledat v místě bydliště mammární poradnu (řecky mamma prs), která bývá velmi často součástí gynekologického pracovi ště, častěji onkologie. Zabývá se veškerými abnormalitami prsou, tedy i ne zhoubnými (záněty , cysty .. ) ale i stavy se zvýšeným rizikem vzniku zhoubného onemocnění prsou. V prvém kroku by jste měla být vyšetřena ultrazvukem, dle nálezu (nezávisle na věku, jedinou vyjímkou je pouze gravidita) se doplní rentgenové vyšetření (tzv.mammografie ). Tyto nálezy mohou být, pokud nazná mammolog, doplněny o krevní testy. Pokud se jedná o útvar (jiný než jednoznačně zánětlivý, cystu) měla by být pacientka prezentována na mammární komisi, kde se zvažuje event.odstranění útvaru a histologické vyšetření. Dle výsledků pak mammolog koná dále. Je potřeba vědět, že i nezhoubné chorobné jednotky je vhodné sledovat. Pacientka je dispenzarizována a zvána v pravidelných kontrolách k ultrazvukovým kontrolám. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vážený pane Radomíre, dovolte mi úvodem alespoň pár vět navíc. Váš dotaz si zasluhuje větší pozornosti. Píšete, že u Vaší matky byla nově diagnostikována leukémie. Nepíšete však jaký typ, což je zásadní. Leukémie jsou velmi nesourodou skupinou chorob krvetvorné tkáně. V medicíně je zařazujeme mezi hematologické malignity (řecky haima krev, latinsky malignus zhoubný). Obecně lze říci, že leukémie jsou charakterizovány chorobným, nádorovým bujením jedné, nanejvýše několika krvetvorných buněk tzv. kmenových buněk kostní dřeně. Postupnou expanzí vznikajícího zhoubného klonu, dochází k potlačení vlastní, normální krvetvorby. Přesná příčina této poruchy je neznámá. Nicméně z dostupných zdrojů, usuzujeme na vlivy dedičné i zevní (záření, léky, chemické látky, viry..). Se stanovením nové diagnozy, následuje tzv. klasifikace leukémie. Je to velmi důležité pro terapii i prognózu. Navíc, při neznalosti přičiny onemocnění, je cílem léčby maximální snížení počtu leukemických buněk, v ideálním případě úplné zničení leukemického klonu. Jaké jsou terapeutické možnosti dnes? Opět jen v obecné rovině. Ke konvenčním terapeutickým postupům patří transplantace kostní dřeně, chemoterapie, imunoterapie, ozařování, léčba symptomatická (podávání krve, antibiotika, tišení bolestí..). Tedy neexistuje jeden, univerzální lék. Dokonce i v rámci jednoho typu leukémie jsou voleny různé léčebné modality. Jsou to především tzv.prognostické faktory, které pomáhají onkologovi při výběru léčby. Nyní tedy již k jádru věci. Nemám od Vás dostatek informací na to, abych jednoznačně odpověděla. Ale vzhledem k léku, který Vás zajímá, se domnívám, že se jedná o chronickou myeloidní leukémii (dále jen CML ). Nevím, kde je Vaš matka toho času léčená, ani nakolik jste byly onkohematologem informováni o aktuálním stavu CML, léčebných možnostech i prognóze. Samotná CML vždy probíhá ve třech etapách. Přičemž v každé fázi se onemocnění jinak chová, jinak reaguje na léčbu a má jinou prognozu. Teoreticky může být CML diagnostikována v kterékoliv fázi. Léčba je pak differentní, jak již bylo uvedeno výše. Gleevec je určený zejména pacientům, kde selhala veškerá dosavadní terapie. Jinými slovy preference u mladých pacientů, kde nebyl najit vhodný dárce kostní dřeně, selhala imunoterapie (která je metodou volby u CML) a paramerty v krvi naznačují akceleraci onemocnění (narůstající počet tzv. blastů, tj. nezralých, zhoubných buněk). Co se týče Gleevecu, ČR byla rovněž zapojena do multicentrické klinické studie Světové zdravotnické organizace. Z prvních hodnocení se ukazuje, že procento odpovědí na léčbu Gleevecem je dokonce menší než procento odpovědí na léčbu imunoterapií. Nicméně jedná se o první výsledky studie, další cenné informace ukáže prospektivní sledování zařazených pacientů. Gleevec není v ČR běžné dostupný, ale ne nedostupný. V případě indikace léků onkohematologem (dle přesně stanovených kriterií), může tento zažádat RL revizního lékaře. Dle jeho vyjádření pak požádat o mimořádný dovoz. V tomto případě je lék plně hrazený. Léčebná kůra na měsíc cca 200 000 kc.Nebudu Vás zatěžovat dalšími informaceni o léku. Zdá se mi, že stěžejní jsou pro Vás informace o dostupnosti. Závěrem Vám chci říct. Vyhlídky na trvalý úspěch (tedy na možné vyléčení) má pouze transplantační terapie v tzv. chronické fázi (tj. nejméně agresívní fázi CML). Pokročilejší fáze reagují na léčbu hůře, procento odpovědí na léčbu je malé. Právě v této fázi se zkouší Gleevec. Nechci Vám brát naději, ale Gleevec není určený k vyléčení CML. Snad se mi podařilo pro Vás zjistit dostatek validních informací. Pokud se chcete více seznámit s lékem, můžete se o něm dočíst na www.novartis.cz nebo www.novartis.com. Je rovněž možná konzultace (ale s dostupnými materiály) na prestižních pracovištích, kde mají první zařazené pacienty a zkušenosti s tímto lékem. Je to II.interrní hemato-onkologická klinika při FN Brno Bohunice (hematologická ambulance) event hemato-onkologická klinika při FN Olomouc. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Na Váš dotaz již detailně odpověděl MUDr. Trunkát v sekci gynekologie. <a href="http://www.doktoronline.cz/forum/prispevek.php?id=1155&tema=59&podtema=&pohyb=0&priv=&dot=1">Odpověď MUDr. Trunkáta</a> Správce.

Vážený pane Jaroslave, omlouváme se za časovou prodlevu odpovědi na Váš dotaz. Snažíme se reagovat na dotaz tazatele do 48 hodin. Ve Vašem případě se nedopatřením dotaz zatoulal mezi dotazy staré, zodpovězené. Problémy, s kterými se na nás obracíte ,jste zřejmě již vyřešil, přesto alespoň pár slov. Domnívám se, že zbarvení stolice bylo nejspíše dáno příměsi krve. Krev může pocházet z horní etáže zažívacího traktu (včetně žaludku), pak je stolice mazlavá, černá, připomínající kolomaz. Černé zbarvení je dáno již natrávenou krví kyselými žaludečními šťávami, žluči i produkty slinivky . Příčiny mohou být různé, od žaludečního zánětu, vředu, střevního zánětu, polypů, ale i "rakoviny". Krev z dolní etáže tlustého střeva je jasně červená, častým zdrojem jsou hemoroidy, velmi často nádorové onemocnění. Takže ve Vašem případě by mělo minimálně proběhnout následující. V prvé řadě vyloučit arteficiální (falešné) zbarvení stolice, připomínající příměs krve (po požití borůvek, špenátu, krvavé jelito, tablety železa..). Následně provést test na průkaz krve ve stolici (hemocult test - na okultní,tj.skryté krvácení do střeva, je to průkaz hemoglobinu, tedy přítomnost krevního barviva ve stolici). Pokud jeden ze tří vzorků vykazuje pozitivitu, je nutné endoskopické vyšetření střev event.žaludku (rektoskopie,kolonoskopie,gastroskopie). Vhodné je doplnění krevních testů - zejména krevního obrazu, kde lze očekávat známky chudokrevnosti, pokud jsou ztráty z neznámého zdroje do střeva trvalé. Předpokládám, že výše uvedené jistě proběhlo. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková