Onkologie

Milá Simono, nádory mozku mají poněkud zvláštní postavení. Pokusím se to vysvětlit. Centrální nervový systém (dále CNS) nebo chcete-li mozek je velmi dokonalý systém, který ovládá a řídí celý organismus. CNS řídí hybnost, naše životně důležité funkce (srdce, plíce..), apetit i pocit sytosti, naše chování, vnímání..ve výčtu bych mohla pokračovat. Každá funkce (pohyb, řeč, hlad..) je řízena vlastním centrem v CNS. Takže každý milimetr v CNS má svou úlohu. Jakýkoliv útvar v hlavě vede k útlaku mozkové tkáně a tím příslušného centra. V tomto případě se chová k mozkové tkáni stejně agresivně benigní (nezhoubný) nádor, tak i maligní (zhoubný) nádor. Obzvláště, pokud se jedná o důležité mozkové centrum. Proto je cílem každé neurochirurgické operace úplné odstranění nádoru. Bohužel, toto je možné pouze omezeně, jen u některých nálezů. Nádory uložené hluboko v CNS jsou chirurgicky nepřístupné. Proto mohou mít i benigní nádory nevhodně lokalizované fatální následky pro pacienta, přesto, že se vlastně o zhoubný nádor nejedná. V případech, kde se podařilo nádor kompletně odstranit, je prognóza (předpověď) choroby velmi dobrá. Tak tomu bývá častěji u benigních nádorů. Bývají totiž dobře ohraničené oproti mozkové tkáni. Poněkud horší situaci vídáme u maligních nádorů, které se agresívně šíří do okolní mozkové tkáně, jakoby se "vpíjí", a tak jsou hůře odstranitelné. Neexistuje ostrá hranice mezi nádorem a CNS. Zatímco u jiných onkologických operací je povinností operatéra odstranit i část zdravé tkáně nad nádorem, u mozkových operací toto prostě nelze. Proto se stává, že může zůstat nepatrný zbytek, lem nádoru v mozkové tkáni, byť i pouhým okem neviditelný, který může být příčinou recidivy (návratu) choroby. Tato situace je typická spíše pro maligní nádory. Benigní nádory se ve většině případů podaří kompletně odstranit, a tím lze považovat pacienta za vyléčeného. Velmi těžko se mi tato část dotazu vysvětluje. Nicméně, dá se říci, že u nevhodně lokalizovaného nádoru (nepřístupný operaci, důležité centrum..) je prakticky jedno, zda-li se jedná o benigní či maligní proces. Rozdíl je pouze v tom, že zhoubný nádor roste rychleji. Tím se výrazně odlišují benigní nádory CNS oproti nezhoubným útvarům jiných orgánů, kde prakticky vždy jejich chirurgické odstranění vede k uzdravení. Takže pokud byl u Vaší maminky nádor zcela odstraněn, lze hovořit o uzdravení. S dalšími dotazy by bylo asi lépe obrátit se přímo na neurochirurga. Jistě docházíte na pravidelné kontroly. Ale domnívám se, že porucha cítivosti může být. Po operaci dutiny břišní si pacienti také často ztěžují na poruchu cítivosti v určitých lokalizacích. Teoreticky, při operaci nelze vyloučit poškození drobných podkožních nervů. Proč má Vaše matka vyrážku v okolí jizvy? Může to být cokoliv, alergie, exantém, stopy po škrábání (hojící se jizva svědí)! Takový nález je nutné vidět. Důležité je vyloučit infekci, ale to by byly jistě další potíže (teploty, zarudnutí, bolestivost..). Co se týče dotazu stran dědičnosti v onkologii? Nádory jsou dědičné jenom vzácně, asi v 5-10%.V těchto případech vzniká nádor v důsledku poškozených genů. Poškození některých genů totiž umožní buňce množit se nekontrolovaně a vytvořit nádor. Chyba v genech (vrozená mutace) je zděděná z předchozí generace a je přenesena pohlavními buňkami na potomka, je přítomna ve všech jeho buňkách. Nejčastější dědičné formy nádorů jsou nádory prsu, vaječníků a tlustého střeva. Ale mohou být dědičné i jiné typy nádorů (dětský nádor oka a ledvin, u dospělých pak leukémie, nádory nadledvin, ledvin, sarkom, aj.). Dědičná dispozice znamená vysoké riziko onemocnění, nikoliv jistotu. Dědičnost je možné v některých rodinách (s opakovaným výskytem nádorů) potvrdit genetickým testováním. Pokud má člověk podezření, že se zrovna v jeho rodině může jednat o dědičnou dispozici k určitému nádoru, je vhodné se objednat ke genetické konzultaci na specializovaném onkologickém pracovišti nebo na oddělení klinické genetiky každé větší nemocnice. Během konzultace s klinickým genetikem se zapíše celý rodokmen až do generace prarodičů. Genetika zajímá, kdo v rodině onemocněl nádorovou chorobou, v jakém věku, jakým typem nádoru. Z obrázku celé rodiny může usuzovat, zda je dědičná dispozice pravděpodobná, či nikoliv. Pokud je pravděpodobná, nabídne možnost genetického testování. S přáním hezkého dne MUDr. Věra Tobolíková

Milá paní Stanislavo, dotazy podobné tomu Vašemu dostávám velmi často. Již několikrát jsem se na toto téma velmi podrobně rozepsala. Proto použiji stejnou odpověď, která představuje ucelený přehled o problematice tumorových markerů. Jako nádorové markery označujeme souborně laboratorně prokazatelné známky, kterými se některá nádorová onemocnění skutečně projevují.Nádorové markery (dále TM) jsou důležitým pomocníkem v diagnostice a terapii nádorových onemocnění.Tumor markery vznikají díky změnám v metabolismu buněk, které jsou způsobené maligním (tj.zhoubným) procesem, mohou být produkovány přímo nádorem. U každého tumor markeru posuzujeme senzitivitu (citlivost) a specifitu (druhovou závislost k určité chorobě). U jednotlivých druhů malignit se rozlišují "markery hlavní", tj.nádorové markery první volby s vysokou specifitou pro daný typ nádoru (například CEA - karcinoembryonální antigen - zvýšené hodnoty se nalézají u rakoviny střev, žaludku, plic, prsu, jater, slinivky břišní). Hlavní TM doplňujeme o "vedlejší TM" tj.druhé volby s menší specifitou a senzitivitou, ale v kombinaci s hlavním TM podstatně zvyšují záchytnost určitého typu nádoru (například CA 19-9 v kombinaci s CEA u rakoviny střev, CA 15-3 v kombinaci s CEA u karoviny prsu, AFP v kombinaci s CEA u rakoviny jater..). TM jsou látky různé chemické povahy - antigeny, enzymy, hormony, bílkoviny a další. Lze je detekovat v krvi nejrůznějšími laboratorními metodami (nejčastěji se používá radioimunologická detekce - RIA, ELISA).U onkologických pacientů můžeme TM detekovat v samotném nádoru (v rámci histologického vyšetřování). Další možností záchytu pozitivity (přítomnosti) TM jsou zhoubné výpotky provázející pokročilá nádorová onemocnění (výpotek je nahromadění tekutiny v preformovaných dutinách, například v břiše tzv. ascites, "voda na plících" tzv.fluidothorax). Pro každý typ nádorového markeru je dáno referenční rozmezí (norma), nad rámec reference mluvíme o pozitivitě. Standartně toto vyšetření z krve u zdravé populace neprovádíme. Odběr TM považujeme již za speciální a patří výhradně do rukou odborníka. Vyjímku tvoří kategorie zdravých jedinců, kteří si nesou vyšší riziko nádorového onemocnění než ostatní populace. Jsou to ti, jež mají opakovaný výskyt některých nádorových onemocnění v rodině (například prsa, tlustého střeva). Dnes víme, že 5-10 % nádorů má dědičný původ. Jedinou ochranou těchto jedinců se zátěží v rodině je prevence, tj. včasný záchyt nádoru, který má nejlepší vyhlídky na onkologickou léčbu. Proto "rizikovou zdravou populaci" koncentrujeme v preventivním programu onkologických ambulancí. Sem docházejí na kontroly v pravidelných periodách, kde kromě speciálních vyšetření podle typu nádorové zátěže, jsou odebírány též nádorové markery. Ještě zpět k TM. Cennou informací přinášejí onkologovi, pokud jsou pozitivní. Pak lze v průběhu léčby sledovat jejich dynamiku. V případě poklesu až normalizace vypovídají o citlivosti nádoru na protinádorovou léčbu. V opačném případě, tedy nárůstu TM signalizují rezistenci (odolnost) nádorových buněk na onkologickou léčbu. Toto by měl být impulz ke změně léčby. Další využití TM v onkologii skýtá jejich sledování po ukončení onkologické léčby. Pacienti jsou doživotně dispenzarizováni (sledování) v rámci onkologické ambulance, kam docházejí v určitých periodách na kontroly. Při těchto prohlídkách jsou i odběry TM, mohou být totiž signálem recidivy (tj.návratu) nádorového onemocnění či zakládání vzdálených metastáz. Situace nádorových markerů není vždy tak jednoznačná. Exitují i případy, kdy máme před sebou evidentní, pokročilé onemocnění, ale TM jsou negativní. Těmto nádorům říkáme "nesekretory". To znamená,že nádor markery neprodukuje. Z toho tedy vyplívá, že negativita TM 100%nevylučuje nádorové onemocnění. Velmi opatrně je nutno hodnotit pozitivní nálezy některých TM. Mohou totiž doprovázet i benigní (nezhoubná) onemocnění. Například nádorový marker CA 125 doprovází nádory čípku,vaječníku, dělohy ale i cysty a gynekologické záněty, nádorový marker CEA doprovází nádory žaludku, slinivky břišní, jater, ale hodnoty bývají rovněž zvýšené u kuřáků, zánětlivývh onemocnění střev či cirhózy jaterní. Nesprávnou interpretací pozitivních výsledků by mohl být pacient poškozen. Proto patří tyto speciální odběry výhradně do rukou odborníků (onkolog, gastroenterolog, urolog a další). Navíc jsou ekonomicky nákladné (jeden TM stojí cca 500,- Kč). Při odběrech se vždy kombinují minimálně dva až tři typy TM,jak bylo zmíněno v úvodu. I toto je pro běžného praktického lékaře nepřijatelné. Jen specialista je schopen určit přesný diagnostický algoritmus (postup) u doposud zdravého jedince s pozitivními TM. Jak vidíte, situace není jednoduchá. Vzhledem k opakovanému výskytu nádorového onemocnění ve Vaší rodině, bych ráda zmínila i několik vět o dědičnosti v onkologii. V rámci ČR jsou vypracovány programy tzv. sekundární prevence. Cílem je aktivní vyhledávání a sledování rizikových jedinců. Jak již bylo uvedeno, o dědičné predispozici k nádoru lze hovořit v asi 5-10 % nádorových onemocnění. V těchto případech je nádor onemocněním z poškozených genů. Poškození některých genů umožní buňce množit se nekontrolovaně a vytvořit nádor. Chyba v genech je pak zděděná z předchozí generace. Genetický defekt (vrozená, zárodečná mutace)je přenesena pohlavními buňkami na potomka a je přítomna ve všech jeho buńkách. Nejčastější dědičné formy nádorů jsou nádory prsu, vaječníků a tlustého střeva. Ale dědičné mohou být i jiné typy nádorů (dětský nádor oka a ledvin, nádory mozku, leukémie, sarkomy, nádory cévního systému, ledvin aj.). Dědičnost je možné v některých rodinách potvrdit genetickým testováním. Pokud je prokázána dědičná dispozice k nádorům, je nutné začít včas s prevencí (sledování pacientů, bylo již zmíněno výše). Prevence umožní včasné zachycení a odstranění nádoru a možnost úplného vyléčení. Jak probíhá genetická konzultace? Pokud má jedinec podezření, že se zrovna v jeho rodině může jednat o dědičnou dispozici k určitému nádoru, je vhodné se objednat ke genetické konzultaci na specializovaném onkologickém pracovišti nebo na oddělení klinické genetiky každé větší nemocnice. Během konzultace s klinickým genetikem se zapíše celý rodokmen až do generace prarodičů. Genetika zajímá, kdo v rodině onemocněl nádorovou chorobou, v jakém věku a jakým typem nádoru. Z obrázku celé rodiny může usuzovat, zda je dědičná dispozice pravděpodobná, či nikoliv. Pokud je pravděpodobná, nabídne možnost genetického testování. Co Vám mohu doporučit závěrem? Stojí za zvážení genetická konzultace. Uvedu některá genetická centra specializovaná : Masarykův onkologický ústav, oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, Brno (543136900), Ústav biologie a lékařské genetiky, VFN, Praha (224904261), Ústav biologie a lékařské genetiky, FN Motol, Praha (224433564). Další pracoviště - oddělení lékařské genetiky všech větších nemocnic a onkologická oddělení nemocnic. Odkazy na webové stránky týkající se této problematiky - www.mou.cz Dědičná dispozice znamená vysoké riziko onemocnění, nikoliv jistotu! S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Milá Pavlo, chronický abuzus laxantiv může vést k řadě komplikací. Paradoxně může dojít k prohloubení už tak existující zácpy. Po čase vzniká návyk a rezistence (odolnost) na laxantivum. V praxi to znamená nutné zvýšování dávek projímadel, které ve finále vede k neúčinnosti laxantiva. Další komplikací dlouhodobého užívání projímadel mohou být indukované (vyvolané) střevní záněty a nemoc dráždivého tračníku. Dráždivý tračník je vlastně neuróza střevní, porucha funkce tlustého střeva. Toto onemocnění má velmi pestré příznaky - průjmy, bolesti břicha, zácpa atd. Co se týče vztahu chronického užívání projímadel a vzniku rakoviny střevní? Pravdou je, že dlouhodobé mechanické dráždění nevěstí nic dobrého. To platí obecně. Na druhé straně, nelze říci, že všichni, jež užívají léta projímadla jsou ohroženi a onemocní rakovinou tlustého střeva. V tomto případě jsou více akcentované výše zmíněné pozdní komplikace, než nebezpečí kancerogeneze. Ve Vašem případě se nejspíše jedná o habituální (konstituční) obstipaci. K tomuto druhu zácpy inklinují zejména ženy, častěji hubené, ve středním a vyšším věku. Vámi uváděný Regulax je přírodní projímadlo, sama jistě víte, že se jedná o výtažek z meruněk a švestek, které zvyšují střevní peristaltiku. Regulax existuje ve dvojí formě - tablety a kapky. Právě tapletová forma je šetrnější. Regulax bych považovala za přijatelné laxantivum oproti pestré škále preparátů, jež na na nás farmakologický průmysl chrlí. Pokud máte přesto obavy, zkuste záměnu za jiné přípravky. Mohu Vám doporučit Unilakt (výtažek z mořské řasy) a Yucca (výtažek z rostlin). Obojí jsou rovněž přírodní produkty. Nutný je dostatečný hydratační režim - alespoň 2,5 litrů tekutin. Co se týče dotazu stran preventivního vyšetření na event. nádorové onemocnění tlustého střeva? Z Vašeho dotazu není patrný věk. V ČR existují v rámci primární prevence screeningové testy na rakovinu střeva. Cílem tohoto programu je aktivní vyhledávání nádorových chorob tlustého střeva. Jen včasný záchyt tohoto onemocnění má dobré vyhlídky na vyléčení. Toto je smyslem těchto preventivních programů v onkologii. Test na vyhledávání je velmi jednoduchý, provádí se plošně u jedinců s dovršením 50 let. Jedná se o tzv. Hemocult test (haemos=krev, ocult=skrytý). Cílem je záchyt skrytého krvácení v tlustém střevě, které pravidelně provází rakovinu střevní. Součástí provedení testu jsou nutná dietní opatření (eliminace potravin obsahujících železo) a získání 3 porcí stolice (po sobě následujících dnů). Je-li jeden ze tří vzorků stolic pozitivní, je nutné kolonoskopické vyšetření. Bohužel, test neodliší falešně pozitivní výsledky při nedodržení nutných opatření. Jinou možností je i vyšetření krevního obrazu. Pokud jedinec chronicky krvácí, ztrácí železo, což vyustí v chudokrevnost s typickými rysy. Hemocult test, jakož i vyšetření krevního obrazu by mělo být dostupné u všech obvodních lékařů. S přáním hezkého dne MUDr. Věra Tobolíková

Milá Petro, z Vašeho dotazu je zřejmá desinformace, tak i desinterpretace nálezů resp. nádorového onemocnění Vašeho tatínka. Proto mi dovolte úvodem něco málo informací o nádorech ledvin, pro lepší pochopení vlastní situace. V ledvinách se vyskytují nádory různé histologické povahy. Z častějších benigních (nezhoubných) zmíním například fibrom, reninom, adenom. Nutno podotknout, že u adenomu většího rozsahu je benignita nejistá, proto je vhodné vždy jejich chirurgické odstranění. Z maligních nádorů je nejčastější karcinom ledviny. Grawitzův nádor se může vyskytovat v kterémkoliv věku, nejčastěji mezi 40 - 60 rokem, častěji u mužů. V posledních letech se počet nových případů karcinomu ledviny mírně zvyšuje. Tento jev je částečně způsoben novými diagnostickými přístupy. Díky moderním vyšetřovacím technikám dnes se častěji diagnostikují malé, bezpříznakové nádory. Malý karcinom ledviny tak může být náhodným nálezem při sonografickém či CT vyšetření prováděném pro jiné onemocnění. Které rizikové faktory jsou dávány do souvislosti s nádorovým onemocněním ledvin? Patří mezi ně kouření, riziko se zvyšuje o 20-30% oproti nekuřácké populaci. K dalším rizikům patří též vysoký krevní tlak a obezita. Nepochybný je i podíl genetických faktorů. Jaké zobrazovací metody jsou využívány v diagnostice nádorů ledvin? K základním patří rentgenové a ultrasonografické vyšetření, dále pak počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance. Grawitzův nádor může být dlouho bezpříznakový, či jediným projevem může být přítomnost mikrohematurie (krev v moči, pouhým okem neviditelná, při rozboru močového sedimentu). Makroskopická hematurie (zjevná přítomnost krve v moči), bolesti v bedrech a hmatný útvar při vyšetření břicha jsou již projevem pokročilejšího nádorového onemocnění. Horčky, váhový úbytek, chudokrevnost a vysoká sedlivost jsou další projevy karcinomu ledviny. Zásadní význam pro předpověď (prognózu) onemocnění má určení rozsahu onemocnění a přesná histologická klasifikace. Tzv. TNM klasifikace vypovídá o pokročilosti onemocnění. Tyto znaky vypovídají o velikosti karcinomu ledviny, postižení uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz. Prognóza se zhoršuje, jsou-li přítomné uzlinové a orgánové metastázy. Grawitzův nádor je bohatě vaskularizován (prokrvený), to vysvětluje časté a časné zakládání metastáz do plic, kostí a mozku, právě krevní cestou. Proto vstupní vyšetření pacienta zahrnuje komplexní přešetření, včetně rentgenu či CT plic, rentgenu kostí a CT mozku. Základní léčebnou metodou je léčba chirurgická. U málo pokročilých forem karcinomu ledviny může mít operace i kurativní účinek (vyléčení). Velmi zjednodušeně řečeno, chirurgická léčba spočívá v radikální nefrektomii, tj. operační odejmutí ledviny. Radioterapie dnes nachází své uplatnění v paliativní medicíně. Cílem paliativní léčby je zpomalení, zmenšení nádorového onemocnění a úleva nemocnému. S výhodou pro svůj analgetický (protibolestivý) účinek se uplatňuje ozařování u kostních metastáz. Paliativní radioterapie je metodou volby i při ozařování mozkových metastáz. Chemoterapie (chemická léčba) je u karcinomu ledviny málo účinná. Za posledních několik málo let se zdá nejefektivnější imunoterapie, přesněji imunomodulační léčba (interferony, interleukin). Účinnost právě této léčebné metody napovídá o jistém podílu imunitního systému na vzniku onemocnění. Bohužel, účinnost jakékoliv protinádorové léčby s výskytem kostních a mozkových metastáz je omezená. Ale zpět k Vašemu dotazu. Zmínila jste, že původně byl odstraněn nezhoubný nádor na ledvině. Nepíšete zda-li byla odejmuta celá ledvina, či pouze "nádor". Pokud nyní s odstupem času byli diagnostikovány vícečetné mozkové metastázy, musel být původní nález zhoubný. Mohlo se jednat třeba o větší adenom, jehož benignita je pak nejistá. Ale to jsou jen spekulace. Musela bych vidět původní histologii. V žádném případě nevznikají vzdálené metastázy při benigním nádoru ledviny! Je možné, že původní nález byl karcinom ledviny časného stadia,nepokročilý. Pak může být chirugické odstranění zcela dostačující a pacient se nadále jen sleduje. Dnes po operaci pacienti dostávají asi 6 měsíců imunomodulační léčbu. Tato léčba je poměrně nová. Veškeré mé domněky jsou hypotetické, musela bych vidět kompletní dokumentaci pacienta, abych se k věci mohla přesně vyjádřit. V další části dotazu máte obavy z dědičnosti. Pravdou je, že existuje velmi vzácná familiární forma nádorů ledvin (syndrom Von-Hippel Lindau), kde se zvyšuje riziko nádorů ledvin v dospělém věku společně s nádory cévního systému. Obecně, dědičné nádory tvoří 5-10% všech nádorových onemocnění. V těchto velmi vzácných případech je nádor onemocněním z poškozených genů. Poškození některých genů umožní buňce množit se nekontrolovaně a vytvořit nádor. Pokud je chyba v genech zděděná z předchozí generace, jedinec má velké riziko onemocnět nádorem. U vzácného syndromu Von-Hippel Lindau bývá často prokázaný defekt 3.chromozomu. Veškeré uvedené informace jsem zmínila jen pro úplnou informovanost, nikoliv Vaše zastrašení. Zvýšené riziko se týká rodin s opakovaným výskytem nádorů v rodině. K nejčastějším dědičným formám patří nádory prsu, vaječníků a tlustého střeva. Navíc, dědičná dispozice znamená vysoké riziko onemocnění, nikoliv jistotu!! Dědičnost je možné v některých rodinách potvrdit genetickým testováním. Pokud je prokázána dědičná dispozice k nádorům, je od mládí sledování rizikových jedinců, klade se důraz na prevenci (vyloučení rizikových faktorů), preference zdravé výživy, pravidelné kontroly a vyšetřování. Jen prevence umožní včasné zachycení a odstranění nádoru i možnost úplného vyléčení. Ještě poslední poznámka. Vícečetné metastázy mozku jsou nádory druhotné! Jsou to vlastně mozkové metastázy primárního nádoru (karcinomu ledviny). Druhotné nádory nejsou dědičné. Pokud bychom se ve Vašem případě bavily o dědičné predispozici, pak na úrovni nádorového onemocnění ledvin. Z toho, co píšete, se domnívám, že Vaše obavy jsou zbytečné. Nicméně, jestliže i přesto máte podezření, že zrovna ve Vaší rodině může být dědičná dispozice k nádorům, objednejte se ke genetické knzultaci na specializovaném pracovišti onkologíckého centra nebo na oddělení klinické genetiky Vaší nemocnice. Ještě k léčebným možnostem onemocnění Vašeho otce. Prognóza je bohužel nepříznivá. Jedná se o pokročilé onemocnění s mnohočetnými metastázami mozku. V této situaci je skutečně možná pouze radioterapie, která má ale svá omezení. Další ozařování nad rámec kompletní dávky by vedlo již k poškození nervové tkáně. Proto nelze radioterapii opakovat. Co se týče zácpy? Shodly jsme se, že se jedná o nežádoucí účinek opiátů (Durogesic náplast). Zde by měla být od počátku společně s opiáty podávána laxantiva (Lactulosa, MgSO4 solutio, Lafinol, senný čaj a další). Pouhé ovlivnění stravou je prakticky nemožné. Nehledě na to, že v této situaci bych dopřála pacientovi k jídlu, nač si jen vzpomene. Pokud nemáte žádné projímadlo k dispozici, požádejte o něj klinického onkologa. Ještě k bolestem hlavy. Vzhledem k věku mne napadá krční páteř, snad migréna. Jestli se potíže objevují často doporučuji neurologa, oční, rentgen krční páteře a krevní obraz. Domnívám se, že tato vyšetření budou zcela dostačující k objasnění příčiny. S přáním hezkého dne MUDr. Věra Tobolíková

Milá Jano, na dotazy prognózy (předpovědi)dalšího vývoje nádorového onemocnění se mi vždy odpovídá velmi těžko. Bohužel,i v tomto případě vyhlídky na uzdravení jsou mizivé. Myslím, že máte reálný pohled. V případě Vašeho tatínka se jedná o paliativní onkologickou léčbu. Cílem této léčby je zpomalit další vývoj nádorového onemocnění a zmírnit potíže pacienta. Z dostupných léčebných metod byla zvolena radioterapie. I tuto léčbu může provázet řadu nežádoucích účinků. Může, ale nemusí. Záleží totiž na druhu ozáření. Pravděpodobně jinak bude ozařována oblast krku, jinak oblast hlavy. Při zahájení radioterapie bude pacient velmi podrobně seznámen s možnými nežádoucími účinky přímo na radioterapeutickém pracovišti. Jen rámcově zmíním např. "motolice" při ozařování hlavy. Při radioterapie krku se mohou objevit polykací potíže, bolesti v krku, a to v důsledku slizniční toxicity jícnu. Záření, stejně jako chemoterapie, může poškodit i zdravé buňky sliznic. Pacient bude po celou dobu sledován radioterapeutem, minimálně 1x týdně jím bude vyšetřen. Nemocný je tak včas upozorněn na řadu možných projevů v rámci ozařování. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, je doporučena okamžitá léčba. Nemocný je navíc vybaven řadou informací, například jaká je v daném okamžiku vhodná strava. Nemá smysl se obšírně o tomto problému rozepisovat, abych Vás příliš nevyděsila. Navíc výskyt zmiňovaných nežádoucích účinků není pravidelností. Pokud však tato situace nastane, či nebudete spokojená s informovaností, můžete mne opět kdykoliv kontaktovat. Co se týče skladby stravy, doplňkové vitamínoterapie? U onkologických pacientů by měla být strava pestrá, racionální, s omezením živočišných tuků, smažených a přepalovaných jídel, vyloučení uzenin, doporučují se omáčky, těstoviny, preference bílého masa, ovoce, zelenina, hojně tekutin, stopové prvky (selen, zinek) a vitamíny (antioxidanty - vitamín E, C, A). S přáním hezkého dne MUDr. Věra Tobolíková

Milý Martine, obávám se, že touto cestou Váš problém nevyřešíme. Univerzální lék na změny v okolí konečníku neexistuje. Kéž by byla medicína tak jednoduchá! Při jakémkoliv onemocnění musí lékař pátrat po příčině choroby. Léčba je tak zacílena na odstranění příčiny, a tím i vlastního onemocnění. Této léčbě říkáme kauzální. V okolí konečníku a samotného svěrače se může vyskytovat řada afekcí (odchylek), které se liší v přístupu léčby. Musela bych Vás vyšetřit a získat více informací. Myslím tím event. výskyt dalších potíží - například problémy se stolíčením, přítomnost hlenu, krve, bolestivá defekace, zažívací potíže, teploty, váhovy úbytek, neurologické příznaky a další. Významnou měrou by pomohly i základní krevní odběry - sedlivost krvinek, krevní obraz, zánětlivé ukazatelé a další. Toto vše může lékaře nasměrovat ke správné diagnóze. Vzhledem k Vašemu věku se mohu domnívat následující. Nádorové onemocnění bych vyloučila, i přesto, že se rakovina tlustého střeva posouvá do mladšího věku, ale ve Vašem případě by to byla rarita. Pravdou je, že nádorové onemocnění konečníku může vést k pozvolnému úniku "tekuté stolice". Toto onemocnění je provázeno řadou dalších potíží. Tuto možnost bych vyloučila. Tonus (napětí) svěrače může být narušen u řady neurologických onemocnění. Poslední skupina onemocnění, která mne vzhledem k věku napadá může být i výskyt tzv. perianální fissury. Jinými slovy výskyt píštělě v okolí konečníku. Pokusím se vysvětlit slovo píštěl - má podobu roury, trubice. Je to vpodstatě patologické vyústění či vyvedení určitého orgánu na povrch těla. V případě perianální píštělě se jedná o patologickou komunikaci mezi střevem a povrchem těla. Tato situace vzniká při probíhajícím chorobném procesu střeva. Například při zánětlivém onemocnění tlustého střeva (Crohnova choroba). Co Vám mohu doporučit? Nejspíše budete muset odbourat ostych a vyhledat lékařskou pomoc. V případě, že by se třeba jednalo o píštěl, zanedbání včasné léčby střevního zánětu může vést k řadě komplikací. Z Vašeho dotazu není patrné bydliště. Optimální by bylo vyšetření gastroenterologem (specialista na zažívací trakt) či proktologem (specialista na konečník). Tito specialisté Vás mohou nasměrovat i k dalším odborníkům - například neurologovi. Pokud nechcete ventilovat a řešit své problémy v místě bydliště, můžete se obrátit na mne, mohu Vás v Brně nakontaktovat do specializovaných ambulancí. Jestli opravdu potíže narůstají, nepodceňujte je a učiňte pro to potřebné kroky. Telefon kontakt na mne : 5 48 132 173. S přáním hezkého dne MUDr. Věra Tobolíková

Milá Petro, léky (opiáty), které zmiňujete patří k nejsilnějším analgetikům.Používají se k tlumení chronických (vleklých) bolestí, zejména u pacientů s nádorovými onemocněními. Domnívám se, že se jedná o Durogesic (fentanyl). Ve formě náplasti je u nás dostupný několik posledních let. Má řadu nežádoucích účinků, ostatně jako všechny preparáty ze skupiny silných narkotik (opiátů). Jedním z nich může být také zmatenost, ospalost,euforie, halucinace, třes, zvracení, zácpa. Dávkování je přísně individuální. V ČR je dostupný Durogesic náplast v různých sílách - 25, 50, 75 a 100 ug. Náplast se skutečně aplikuje resp. obměňuje jedenkrát za 72 hodin. Vstřebaná dávka je závislá na ploše náplasti. Analgetický (protibolestivý) účinek nastupuje po 3 hodinách po nalepení, stoupá k maximu za 12-24 hodin, ke konci 72 hodin postupně klesá a po odlepení doznívá 13-22 hodin. Má-li se rozvinout plný účinek, musí být náplast v těsném kontaktu s kůží. Dobré je střídat strany hrudníku (horní partie), kam se náplast obvykle lepí. Zdá-li se Vám tatínek zmatený, a máte-li vypozorováno, že změna nastala s novou analgetickou léčbou, je dobré upozornit klinického onkologa.Může se skutečně jednat o předávkování opiáty. Jinou příčinou, jež by mohla vysvětlovat změnu v chování Vašeho otce, může být vlastní onemocnění. Zmiňujete mnohočetné metastázy mozku. Při postižení centrálního nervového systému vedle příznaků (porucha hybnosti končetin, zvracení, točení a bolest hlavy, změna zraku aj.) často vídáme i poruchu osobnosti, chování vůbec. Bylo by vhodné navštívit ošetřujícího onkologa společně s otcem, sdělit jemu potíže. Jen ten je kompetentní posoudit, co je příčinou neadekvátního chování Vašeho tatínka. Pokud nazná, že se jedná o nežádoucí účinky opiátů, může úpravou dávky Durogesicu potíže zmírnit či úplně odstranit. Touto cestou nejsem schopna toto rozhodnout, musela bych Vašeho otce vyšetřit, znát CT nález mozku a nejlépe přehlédnout celou dokumentaci. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Milý Romane, z dotazu cítím Vaše obavy ze závažného onemocnění. Přiznat musím, že nádorová onemocnění mají trend posouvat se do mladších věkových kategorií všeobecně. Z toho, co píšete, se domnívám, že to nebude Váš případ. Celá situace dělá na mne následující dojem, ale mohu se mýlit. Existuje střevní onemocnění, které se může projevovat příznaky, jež zmiňujete. Nevím, jaký jste typ člověk, zda-li "pohodář" či spíše "tenzní". Nevím, jakou profesi vykonáváte, jestli jste často vystaven stresovým situacím.Prakticky každý orgán může být postižen neurózou. Existuje i neuróza střevní, odborně chcete-li dráždivý tračník. Ten se projevuje velmi pestrou symptomatologii (příznaky), od bolestí břicha, přes průjem, zácpu, plynatost a celkově břišní dyskomfort aj. I přes komplexní vyšetření tlustého střeva není shledána žádná patologie. Bývá jen zvýšený tonus (napětí) střevní stěny, a právě toto bývá důsledkem pestrých potíží. Jedná tedy o funkční poruchu. Navíc se domnívám, že závažné onemocnění tlustého střeva s dvouletou existencí, bez léčby, by mělo fatální následky. Právě tento časový údaj prvních potíží a provedené kolonoskopie zmiňujete. Závažné onemocnění by se dávno projevilo minimálně přítomnosti krve ve stolici, neprospíváním, hubnutím, chudokrevností a s tím související další potíže. Proto doporučuji obrátit se na specialistu v daném oboru, nejlépe gastroenterologa, který diagnózu doladí. Nerovnosti, které hmatáte přes konečník mohou být řasy sliniznice konečníku, stejně tak můžete hmatat přes stěnu střevní prostatu. Věřte mi, že rektoskopie by patologický nález odhalila. Lékař se s přístrojem dostane až do 14 cm od konečníku. Mohly by to být rovněž vnitřní hemoroidy, ale ty nezmiňujete a navíc by je lékař při rektoskopii viděl.Gastroenterolog Vám může navíc udělat doplňující krevní testy - sedlivost, krevní obraz event speciální nádorové markery (CEA, CA 19-9), jež by mělo téméř 100 % vyloučit závažné onemocnění tlustého střeva. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Milý Petře, Obecně lze říci, že ano. Ovšem poněkud jiná situace je v oblasti liquidní (tekuté) onkologie a jinak je tomu v oblasti solidní (pevné) onkologie. K té první kategorii řadíme nádorová onemocnění krvetvorné tkáně (akutní a chronické leukémie, lymfomy aj). Již z krevního obrazu můžeme vyslovit podezření na toto onemocnění. Proto jakákoliv odchylka v krevním obraze by měla být řešena hematologem. Co se týče druhé kategorie. Zde zařazujeme nádory orgánové (např. nádory trávicí trubice, jater, plic, krku, mužských a ženských pohlavních orgánů, prsu, kůže atd.). U těchto nádorových onemocnění lze stanovit v krvi tzv. nádorové markery. Jsou to látky různé chemické povahy (antigeny, enzymy, hormony, proteiny). Tyto látky jsou produkovány nádorovými buňkami. Pro každý typ nádorového onemocnění existují specifické markery (např.u nádoru prsu CA 15-3, u nádoru vaječníku CA-125, u nádoru tlustého střeva a slinivky CEA a CA 19-9, u nádorů varlat beta HCG a AFP aj.). Jejich význam nabývá v případě pozitivity. Patologické výsledky musí být ale správně interpretovány specialistou (onkolog, urolog, gastroenterolog a další). Ne vždy se totiž jedná o nádorové onemocnění, mohou doprovázet i choroby benigní (nezhoubné povahy). Například záněty, toxické poškození orgánů atd. Odběry TM mají navíc přesně vymezené indikace, kdy jsou odebírány a kým. Rozhodně nepatří do rukou praktických lékařů, nejsou dělány běžně v rámci odběrů a jsou ekonomicky nákladné. Proto patří do rukou pouze erudovaných lékařů. Jen těmto poskytují potřebné informace. Navíc negativita nádorových markerů 100 % nevylučuje nádorové onemocnění. Jsou případy pokročilých stádií nemoci, a přesto jsou TM negativní. Těmto nádorům říkáme "nesekretory", jinými slovy řečeno, nádorové buňky neprodukují žádné TM. Existují i další laboratorně prokazatelné známky, které signalizují závažné onemocnění - např. vysoká sedlivost (sedimentace) krve, zvýšení zánětlivých ukazatelů (tzv.zánětlivé markery). Rovněž základní vyšetření moči může upozornit na přítomnost nádoru. Hematurie (přítomnost krve v moči ) bývá např. první známkou nádorů ledvin, ledvinné pánvičky, močového měchýře či prostaty. Rozhodně nelze stanovit diagnózu jenom na podkladě laboratorního vyšetření. Ale je pravdou, že nás mohou nasměrovat. Dnes víme hodně o prevenci nádorů a jejich časné detekci. Každý z nás si musí své zdraví ochraňovat jako nejdůležitější životní hodnotu. Nelze ji vyčíslit penězi. Každý člověk by se měl vyhnout prokázaným škodlivinám a snažit se o zdravý styl života. Ten nás může ochranit před mnoha nepříjemnými nemocemi, nejenom nádory. Cigaretový kouř,příliš mnoho slunění, zbytečná radiace jsou jasné škodlivé látky. Zdravá strava s ovocem a zeleninou, omezením tuků, uzenin a tmavého masa, prevence obezity, stresu a pravidelná fyzická aktivita jsou důležité v prevenci nádorů. V rámci ČR jsou vypracovány programy primární prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Jedná se o plošné tzv. screeningové programy, což obnáší aktivní vyhledávání časných stádií některých nádorových oneocnění. Provádí se zejména screening nádoru prsu, tlustého střeva a prostaty v rizikové věkové kategorii. Onkologické preventivní prohlídky jsou součástí komplexních preventivních prohlídek, zaměřených zejména na prevenci nejčastěji se vyskytujících civilizačních nemocí (například choroby kardiovaskulární, cukrovka).Tyto preventivní prohlídky jsou plně hrazeny pojišťovnami a jsou prováděny praktickými lékaři. Týká se pacientů po 50. roce věku. Jedná se o stanovení okultního (skrytého) krvácení ve stolici u osob od 50 let věku ve dvouletých intervalech (tzv. Hemocult test). Krev může být prvním příznakem nádoru tlustého střeva. Je to vyšetření jednoduché a dostupné u praktického lékaře. Dále u mužů nad 50 let i dříve vyšetření prostatického specifického antigenu (nádorový marker PSA), včetně vyšetřování prostaty. U mužů je vhodné samovyšetřování varlat provádět již od doby dospívání, neboť tyto nádory se objevují právě v mladém věku. Zvláštní kategorii představují zdraví jedinci s rodinou zátěží (opakovaný výskyt nádorových chorob v rodině, zejména nádory prsu, gynekologické či už tlustého střeva). Tito jedinci jsou koncentrováni a dispenzarizováni v rámci preventivních programů onkologické ambulance. V těchto případech jsou zcela exaktně vypracována pravidla, v jakých časových periodách vyšetřovat a co sledovat (pro daný druh nádorové zátěže). S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Milá paní Miloslavo, existuje několik přístupů v léčbě ostruhy. Medikamentózní a fyzikální léčba (ultrazvukem) jsou většinou málo efektivní. Patní ostruhu lze skutečně léčit i radioterapií. Chápu reakci Vaší tety, každý z nás si ozařování okamžitě dává do souvislosti se zákeřnou chorobou. V tomto případě se ale o nádorové onemocnění opravdu nejedná. Před naplánováním ozařování je nutný krevní rozbor, pacient musí mít normální hodnoty krevního obrazu. Radioterapie může ovlivnit krvetvorbu. Situace je ale poněkud jiná, než u onkologických nemocných. U těchto pacientů se většinou ozařují větší plochy a používají se vysoké dávky záření. Takže i jakékoliv obavy z komplikací po radioterapii (jak vídáme u onkologických nemocných) jsou u Vaší tety zcela zbytečné. Jak působí ozařování na patní ostruhu? Především svým velkým analgetickýcm (protibolestivým) efektem. Ovlivňuje chování kostních buněk, velmi jednodušeně řečeno. Ještě bych Vás chtěla upozornit na jednu věc. Radioterapie patří do rukou erudovaného radioterapeuta. Naplánování resp. zacílení ozařované plochy je velmi složité, musí být velmi přesné, téměř na milimetr. Cílem každého takového plánování je maximálně ušetřit okolní zdravou tkáň. Proto celý akt, jakož i následné ozařování bude probíhat na onkologickém radioterapeutickém pracovišti. Tito specialisti mají nadstavbovou atestaci z radioterapie. Proto tetu na tento fakt připravte. Pro onkologického radioterapeuta je ozařování patní ostruhy příjemné zpestření jinak neutěšeného profilu pacientů, s nimiž se denně potkává. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková