Onkologie

Milý Igore, z toho, co píšete, se domnívám následující. Je dobře, že jste podstoupil kolonoskopii, ovšem vyšetřena byla jen část tlustého střeva. Tlusté střevo se skládá ze tří úseků - colon ascendens (vzestupný tračník), colon transverzum (příčný tračník) a colon descendens (sestupný tračník). Váš lékař se kolonoskopem dostal zřejme do oblasti příčného tračníku, zbývající část vzestupného tračníku až po tenké střevo byla nedosažena. Nepíšete, co bylo příčinou další neprůchodnosti pro přístroj. Nebyl to spasmus střeva? Existuje choroba, říkáme jí dráždivý tračník, která se vyznačuje zvýšeným tonusem (napětím)střevní stěny. Stažení střeva pak vede k takovému zúžení, že není možný prostup pro kolonoskop. Jedná se o funkční poruchu, lidově řečeno neurózu střevní. To by mohlo vysvětlit nemožnost dosažení obvyklého místa při kolonoskopii, tj. oblast Bauhinské chlopně, tedy přechodu v tenké střevo. Do obrazu tohoto onemocnění mi ale nesedí přítomnost krve ve stolici (pokud je) a zmiňované eroze. Eroze jsou malé ohraničené defekty, trhlinky, na sliznici tlustého střeva, které mohou být skutečně zdrojem krvácení z konečníku. Příčinou vzniku bývá nejčastěji zácpovitá stolice. Nevím tedy, co si mám o celé situaci myslet. Krvácení z konečníku, pokud není důvod, považujeme za patologický stav. Důvodem mohou být hemoroidy, které skutečně čas od času mohou krvácet, ale ty nezmiňujete. Také eroze může být příčinou opakovaných krvácení. Ale proč se dělají, pokud je stolice zvyklé konzistence? Co na to Váš gastroenterolog? Existují nejrůznější záněty střev, které se mohou takto projevovat (ulcerózní kolitida? choroba Crohnova?). Jestli trvale krvácíte ze střeva, lze to jednoduše zjistit. Například v krevním obraze budou známky chudokrevnosti s nedostatkem železa. Je možnost zopakovat test stolice na okultní (skryté)krvácení, ovšem za 100% přísné přípravy před odběrem 3 vzorků stolic po sobě, abychom 100% elimilovali falešnou pozitivitu. Co ale v případě pozitivity, netuším, když kolonoskopie byla nedávno. Znamenalo by to jen další nový zdroj krvácení, a jsme opět u erozí, proč se opakají při dodrženém režimu? Mohu Vás uklidnit alespoň v tom, že pokud se jedná spíše o příměs jasně červené krve (než černé, mazlavé, jako kolomaz), bývá zdroj krvácení v úseku, jež jste měl vyšetřený, přesněji řečeno v sestupném tračníku. Gastroenterolog by mohl provést ještě speciální test na nádorové markery pro tlusté střevo (CEA, CA 19-9), sedlivost a zmíněný krevní obraz, jež by myslím mohlo stačit k vyloučení závažného onemocnění tlustého střeva. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Milý Martine, první zmínky o kancerogenním působení různých látek ze zevního prostředí, tedy možnosti vyvolat zhoubné bujení, se datují již od 18. století. V roce 1775 Percival Pott popsal zvýšený výskyt karcinomu scrota u kominíků. Na kancerogenní působení tabáku se rovněž upozorňovalo již v průbšhu 19. století. Dvacáté století bývá označované jako století chemie. Syntéza nových chemických látek nabyla nepředstavitelných rozměrů. Více než půl milionu chemických látek je produkováno každoročně v tunových objemech a s těmi pak přichází do kontaktu většina lidské populace. Zkoumání toxickýxh účinků chemických látek má dlouhou historii, ale vědeckou systematičnost přineslo až 20. století. V jeho druhé polovině se započalo se zkoumáním dalších účinků chemických látek na živočišné organismy. Zkoumaly se tři základní účinky : 1. schopnost chemických látek měnit genetickou informaci (tzv. mutagenita), vyvolat zhoubné bujení (tzv. karcinogenita) a nebo poškodit vývoj plodu v děloze (tzv. teratogenita). Mezi lidmi, zvláště v průmyslově vyspělých zemích, se šíří hysterická obava z chemických látek (chemofobie). Lidé se obávají zejména poškození teratogenních a karcinogenních. Testování účinků chemických látek je založeno na experimentu se zvířaty, nejčastěji hlodavci, to protože téměř všechny známé lidské karcinogeny mohou vyvolat zhoubné bujení i u hlodavců. Mnohé látky testované na hlodavcích předpověděly karcinogenní riziko pro člověka. Přírodní svět představuje nesmírný objem chemických látek, patřících do mnoha chemických skupin. Postupně bylo identifikováno množství různých látek, u nichž byl kancerogenní účinek ověřen experimentálně. Mezi prokázané kancerogeny ze zevního prostředí patří těžké kovy (cobalt, kadmium, cesium, berylium, nikl), některé sloučeniny arsenu, chromu. Dále jsou zmiňovány polycyklické aromatické uhlovodíky (benzpyren, dibenzantracen, metylcholantren, dimethylbenzantracen). Všechny zmiňované skupiny chemických látek jsou obsažené v dehtu, tabákovém kouři nebo v průmyslových exhalacích. Aromatické aminy (benzidin, 2-naftylamin) používané v některých průmyslových odvětvích se dávají do souvislosti se zvýšeným výskytem nádorů močového měchýře. Nitrosaminy jsou obsaženy v uzených a smažených potravinách. Mohou vznikat i druhotně metabolickou přeměnou z dusičnanů a z dusitanů, používaných ke konzervaci potravin. Z většího množství dalších chemických sloučenin je třeba zmínit aromatické uhlovodíky (benzen, toluen, polychlorované bifenyly). Existují též kancerogeny přírodního původu, jako jsou aflatoxiny, produkované plísní Aspergillus flavus (plísňové sýry, plíseň na ovoci aj.). Z toho co jsem uvedla, ovšem nelze říci, že při expozici musí jedinec nutně onemocnět nádorým onemocněním. Organismus je vybaven škálou reparačních (opravných) mechanismů, kterými jsou vzniklé genetické změny (tzv. mutace) způsobené expozicí chemickou látkou pohotově opraveny. Kancerogenní účinek se tedy projeví buď při oslabení reparačních mechanismů, nebo po opakované expozici a postupné kumulaci genetických změn. To vysvětluje i různě dlouhou latenci mezi působením kancerogenu a vznikem nádoru. Přesné chemické složení látek, jež jste uvedel, nevím. Myslím, že organická rozpouštědla mohou obsahovat aromatické uhlovodíky. Nicméně nejčastěji uváděné a experimentálně ověřené chemické látky jsem uvedla, můžete si tedy zkonfrontovat chemické látky mnou uvedené se složením Vámi exponovaných látek, jejichž chemickou strukturu jistě zná zaměstnavatel. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Milý Petře, myslím, že si nemusíte dělat starosti, ale pro Váš klid bych Vám doporučila následující postup. Cestou obvodního lékaře by bylo vhodné ultrazvukové vyšetření obou prsních žláz, oblasti nadklíčkové a podpaží. Sonograf je schopen rozlišit cystu i nejrůznější útvary, které se mohou v prsní žláze vyskytovat. Důkladně vyšetření také oblasti spádových uzlin, jež mohou být při patologických stavech prsní žlázy zvětšené. Domnívám se, že se jedná buďto o cystu, juvenilní fibroadenom (vazivový útvar) či intramamární uzlinku. Uvedené stavy řadíme k benigním (nezhoubným) záležitostem. V případě podezření na závažnější onemocnění Vás lékař, který ultrazvuk provedl, nasměruje na specializovanou ambulanci. Musím přiznat, že nádorové onemocnění prsní žlázy se vyskytuje i u mužů, ale toto rozhodně nebude Váš případ. Z Vašeho dotazu není patrné místo bydliště, v případě zájmu se můžete kontaktovat na mou ambulanci ( 548132173), stačí pouze doporučení obvodního lékaře a vše ostatní zařídím. Ultrazvukové vyšetření bych na Vašem místě podstoupila,jinak se nezbavíte strachu a obavy ze závažného onemocnění. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Milý Tomáši, jako nádorové markery označujeme souborně laboratorně prokazatelné známky, kterými se některá nádorová onemocnění skutečně projevují.Nádorové markery (dále TM) jsou důležitým pomocníkem v diagnostice a terapii nádorových onemocnění.Tumor markery vznikají díky změnám v metabolismu buněk, které jsou způsobené maligním (tj.zhoubným) procesem, mohou být produkovány přímo nádorem. U každého tumor markeru posuzujeme senzitivitu (citlivost) a specifitu (druhovou závislost k určité chorobě). U jednotlivých druhů malignit se rozlišují "markery hlavní", tj.nádorové markery první volby s vysokou specifitou pro daný typ nádoru (například CEA - karcinoembryonální antigen - zvýšené hodnoty se nalézají u rakoviny střev, žaludku, plic, prsu, jater, slinivky břišní). Hlavní TM doplňujeme o "vedlejší TM" tj.druhé volby s menší specifitou a senzitivitou, ale v kombinaci s hlavním TM podstatně zvyšují záchytnost určitého typu nádoru (například CA 19-9 v kombinaci s CEA u rakoviny střev, CA 15-3 v kombinaci s CEA u karoviny prsu, AFP v kombinaci s CEA u rakoviny jater..). TM jsou látky různé chemické povahy - antigeny, enzymy, hormony, bílkoviny a další. Lze je detekovat v krvi nejrůznějšími laboratorními metodami (nejčastěji se používá radioimunologická detekce - RIA, ELISA).U onkologických pacientů můžeme TM detekovat v samotném nádoru (v rámci histologického vyšetřování). Další možností záchytu pozitivity (přítomnosti) TM jsou zhoubné výpotky provázející pokročilá nádorová onemocnění (výpotek je nahromadění tekutiny v preformovaných dutinách, například v břiše tzv. ascites, "voda na plících" tzv.fluidothorax). Pro každý typ nádorového markeru je dáno referenční rozmezí (norma), nad rámec reference mluvíme o pozitivitě. Standartně toto vyšetření z krve u zdravé populace neprovádíme. Odběr TM považujeme již za speciální a patří výhradně do rukou odborníka. Vyjímku tvoří kategorie zdravých jedinců, kteří si nesou vyšší riziko nádorového onemocnění než ostatní populace. Jsou to ti, jež mají opakovaný výskyt některých nádorových onemocnění v rodině (například prsa, tlustého střeva). Dnes víme, že 5-10 % nádorů má dědičný původ. Jedinou ochranou těchto jedinců se zátěží v rodině je primární prevence, tj. včasný záchyt nádoru, který má nejlepší vyhlídky na onkologickou léčbu. Proto "rizikovou zdravou populaci" koncentrujeme v preventivním programu onkologických ambulancí. Sem docházejí na kontroly v pravidelných periodách, kde kromě speciálních vyšetření podle typu nádorové zátěže, jsou odebírány též nádorové markery. Ještě zpět k TM. Cennou informací přinášejí onkologovi, pokud jsou pozitivní. Pak lze v průběhu léčby sledovat jejich dynamiku. V případě poklesu až normalizace vypovídají o citlivosti nádoru na protinádorovou léčbu. V opačném případě, tedy nárůstu TM signalizují rezistence (odolnost) nádorových buněk na onkologickou léčbu. Toto by měl být impulz ke změně léčby. Další využití TM v onkologii skýtá jejich sledování po ukončení onkologické léčby. Pacienti jsou doživotně dispenzarizováni (sledování) v rámci onkologické ambulance, kam docházejí v určitých periodách na kontroly. V rámci těchto prohlídek jsou i odběry TM, mohou být totiž signálem recidivy (tj.návratu) nádorového onemocnění či zakládání vzdálených metastáz. Situace nádorových markerů není vždy tak jednoznačná. Exitují i případy, kdy máme před sebou evidentní, pokročilé onemocnění, ale TM jsou negativní. Těmto nádorům říkáme "nesekretory". To znamená,že nádor markery neprodukuje. Z toho tedy vyplívá, že negativita TM nevylučuje nádorové onemocnění. Velmi opatrně je nutno hodnotit pozitivní nálezy některých TM. Mohou totiž doprovázet i benigní (nezhoubná) onemocnění. Například nádorový marker CA 125 doprovází nádory čípku,vaječníku, dělohy ale i cysty a gynekologické záněty, nádorový marker CEA doprovází nádory žaludku, slinivky břišní, jater, ale hodnoty bývají rovněž zvýšené u kuřáků, zánětlivývh onemocnění střev či cirhózy jaterní. Nesprávnou interpretací pozitivních výsledků by mohl být pacient poškozen. Proto patří tyto speciální odběry výhradně do rukou odborníků (onkolog, gastroenterolog, urolog a další). Navíc jsou ekonomicky nákladné (jeden TM stojí cca 500,- Kč). Při odběrech se vždy kombinují minimálně dva až tři typy TM,jak bylo zmíněno v úvodu. I toto je pro běžného praktického lékaře nepřijatelné. Jen specialista je schopen určit přesný diagnostický algoritmus (postup) u doposud zdravého jedince s pozitivními TM. Poněkud více jsem se rozepsala, aby bylo zřejmé, co vyšetření TM obnáší. Také proto, že ne vždy je situace při pozitivitě TM jednoznačná. Co se týče konkrétně nádorového onemocnění varlat? Obecně lze říci, že toto nádorové onemocnění vykazuje velkou senzitivitu i specifitu, tedy citlivost i druhovou závislost na TM. V diagnostice nádorů varlat figurují dva hlavní typy. Je to nádorový marker AFP (alfa1-fetoprotein) a hCG (choriogonadotropin). AFP za normálních fyziologických podmínek se vyskytuje pouze prenatálně, to znamená u plodu před narozením. V tomto období je protein (bílkovina) AFP tvořena v játrech, trávicím ústrojí a ve žloutkovém vaku. Postnatálně (po narození) je zvýšení AFP vždy odrazem patologického procesu. Jen mírné zvýšení AFP může být u hepatitid (zánět jater) či toxickém poškození jater. V ostatních případech značí přítomnost nádoru! Pozitivita doprovází zejména nádorové onemocnění varlat a jater. V určitém procentu se nachází vyšší hodnoty u karcinomu plic, slinivky břišní a tlustéhos třeva. Ve druhém případě, nádorový marker hCG, zejména jeho beta řetězec (tzv. beta-hCG) je mimořádně senzitivní! Jeho koncentrace se zvyšuje již při počtu nádorových buněk nad 10 na 4. Jen pro zajímavost tento počet buněk odpovídá hmotnosti nádoru jednoho mikrogramu. Přičemž hranice klinické diagnostiky, tedy možnosti prokázání nádoru dostupnou technikou je až při počtu buněk 10 na 9, to odpovídá hmotnostni nádoru v těle jednoho gramu. Jednodušeji řečeno, prakticky minimální množství nádorových buněk vede ke zvýšení beta hCG. To je neuvěřitelná citlivost. A je tomu tak vždy! Opačně, při normalizaci beta hCG lze hovořit prakticky o úplné eradikaci (vymýcení) nádorových buněk z organismu. Příkladem může být výrazné zvýšení TM AFP a beta frakce hCG před operací. Po operaci, kdy dochází k odstranění nemocného varlete, vidíme normalizaci původně vysokých hodnot TM. Tuto neuvěřitelnou senzitivitu vykazují speciálně nádory varlat! Proto zaléčený, sledovaný onkologický pacient s novým navýšením beta hCG musí být okamžitě přešetřen, téměř 100 % se nacházejí v organismu nádorové buňky a signalizuje to recidivu (návrat) onemocnění. Tato korelace (souhra) mezi nádorovým onemocněním varlete a hladinou tumor markerů nemá v onkologii obdobu. Nevím, co Vás vede k vyšetření nádorových markerů. Pokud máte pocit zvětšeného varlete či bolestivost, co nejdříve navštivte urologickou ambulanci v místě bydliště. Ultrazvukovým vyšetřením lze vyloučit podezření na závažné onemocnění varlat. Navíc urolog je kompetentní odebrat nádorové markery a ví jak s nimi naložit. Cestou internisty bych toto neřešila, i když na požádání má možnost Vám toto vyšetření provést. Ale musí být pro to důvody, které když zmíníte stejně Vás odešle k urologickému vyšetření. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Milá Jano, dnes jsem náhodně zjistila, že moje opověď na Váš dotaz chybí. Odpovídala jsem již jednou, v našem administratorském přístupu bylo vše vpořádku, ale na přístupu pro veřejnost odpověď chybí. Omlouvám se tedy za toto pozdržení, i když ne mojí vinou. Nyní k Vašemo dotazu. Dovolte mi úvodem několik málo informací obecně. Nádory slinivky břišní mají narůstající trend. Na vzniku se podílí řada zevních faktorů, z nich nejvíce akcentované je kouření. Špatná prognóza nádoru pankretu je dána zejména pozdní diagnostikou. Slinivka břišní je uložena hluboko v dutině břišní, u páteře, proto je hůře dostupná vyšetření. Skládá se ze tří části - je to hlava, tělo a kauda (ocas, konec). Podle postižené části pankreatu bývá různá symptomatologie (příznaky). Ve dvou třetinách bývá postižena hlava slinivky břišní. K pozdnímu odhalení karcinomu slinivky břišní přispívá i to, že počáteční stádia tohoto onemocnění bývají asymptomatická (bezpříznaková). Nádorové onemocnění pankreatu se projevuje nespecifickými zažívacími obtížemi. Stejnými příznaky se může manifestovat onemocnění žaludku, střev či jater. Příznaky jako jsou bolesti břicha, nechuteství, pocity na zvracení, zvracení, váhový úbytek, žloutenka či bolesti v zádech jsou již většinou projevem pokročilého onemocnění. Proto by neučité zažívací potíže s bolestmi v zádech, zejména u mladých lidí, neměly být nikdy podceňovány. Lékař by při své diagnostické rozvaze měl myslet i na toto onemocnění. Při postižení hlavy slinivky vede pokročilý nádor k útlaku žlučových cest a tenkého střeva se vznikem žloutenky. Naopak při nádoru těla a kaudy bývají kruté bolesti v zádech. Jak diagnostikujeme nádorové onemocnění slinivky? Základním vyšetření je ultrazvuk břicha, i když má omezené možnosti. Mnohdy je slinivka břišní překryta střevním plynem, takže se na ultrazvuku vůbec nezobrazí. Jindy malá ložiska mohou být snadno přehlédnutelná. Suverénní metodou zůstává počítačová tomografie (CT). Při vysloveném podezření na karcinom pankreatu je nutné histologické ověření a potvrzení. Histologický nález a rozsah onemocnění jsou základní klíčové informace pro klinického onkologa. Nádorová onemocnění slinivky břišní klasifikujeme na časná stádia (nemoc je omezena pouze na žlázu), pokročilá onemocnění (nemoc je neoperovatelná) a metastatická onemocnění s přítomností vzdálených metastáz. Jaké jsou léčebné přístupy? Chirurgická léčba je jediná metoda, která může vést k vyléčení pacienta. Podmínkou je časné stádium karcinomu pankreatu. Bohužel takových pacientů je mizivé procento. Chirurgická léčba má své uplatnění i u pokročilých nádorů. Existují tzv. spojkové operace, které zajišťují průchodnost utlačovaných žlučových cest či střeva. Rovněž radioterapie nachází v léčbě nádorového onemocnění slinivky břišní své uplatnění. Nejčastěji využívanou metodou v léčbě karcinomu pankreatu je chemoterapie (chemická léčba). Používá se jak u pacientů po operaci (pro časný nádor), tak u pacientů s pokročilým onemocněním. Další možností je simultanní (současná) chemoradioterapie. Ozařováním v kombinaci s cytostatickou léčbou se zvyšuje protinádorový účinek, navíc chemoterapie činí nádorové buňky na záření citlivějšími. Nyní konkrétně k Vašemu dotazu. V onkologii existují jistá nepsaná pravidla, kterých by se měl erudovaný klinický onkolog držet. Jedním z nich jsou i pravidelné kontroly pacienta resp. chování nemoci při léčbě. Správný postup je následující. Před zahájením jakékoliv protinádorové léčby musí být pacient vyšetřen. Klinický onkolog zná histologickou klasifikaci i rozsah onemocnění. Vybere optimální léčebnou strategii. Ve Vašem případě správně volena systémová chemoterapie. Odezvu na léčbu lze kontrolovat nejdříve za 6-7 týdnů. Toto období odpovídá třem cyklům chemoterapie. Pak by měl na základě kontrolních vyšetření onkolog posoudit, nakolik se jeví léčba efektivní. Nádorové buňky totiž po určité době ztrácejí na chemoterapii citlivost, říkáme tomu rezistence (odolnost). Takže zjistí-li klinický onkolog, že po třech sériích chemoterapie je choroba stejná ne-li lepší, pokračuje pacient v dalších třech cyklech chemoterapie stejného složení. Zjistíme-li z vyšetření, že došlo ke zhoršení choroby, bylo by irracionální pokračovat ve stejné léčbě. Toto je signál k výběru jiného režimu chemoterapie (jiného složení cytostatik), či výběru jiného typu protinádorové léčby vůbec. Čili Vám navrhovaný postup klinickým onkolem je postup lege artis, tedy jak by mělo být.Po dokončení šesti cyklů chemoterapie stejného složení by mělo být hlubší přešetření pacienta, nejlépe formou kontrolního CT. V mezidobích k orientačním kontrolám postačí ultrazvuk a krevní odběry (nádorové markery, krevní obraz, jaterní testy). Neméně důležitý je i dobrý stav pacienta. Ptáte se i na prognózu. Není lehké pro mne odpovědět na poslední část Vašeho dotazu, ale budu upřímná. V případě Vaší maminky se jedná o léčbu paliativní. Cílem této léčby je zpomalit progresi (zhoršení) , růst nádoru, nejlépe onemocnění na přechodnou dobu stabilizovat. Tato léčba by měla dočasně přinést úlevu pro pacienta. Bohužel nelze hovořit o létech, ale spíše jen měsících. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Milá Danielo, dovolte mi úvodem omluvit se za časovou prodlevu mé odpovědi na Vaš dotaz. V poslední době se mi nakupilo vice povinností, než je zdrávo, které nesnesly odklad. Pokusím se popsat a formulovat věci tak, aby byly jasné i pro nemedicínsky vzdělaného člověka, tak, aby jste našla co nejvíce odpovědí. Doufám, že i některá má doporučení v závěru Vám budou alespoň částečně nápomocna. Z Vašeho dotazu není patrné místo bydliště, takže nemohu předpokládat, kde byl a je Váš manžel léčen. Nicméně anonymita je jednou s výhod této moderní komunikace. Zmiňujete ale klinické pracoviště, což by mělo být zárukou profesinální onkologické péče. Toto mohu i potvrdit, přesto, že nevím, o které ze spřátelených onkologických pracovišť se jedná. Nicméně Vámi uvedený terapeutický přístup lze považovat za nové léčebné trendy v léčbě hrtanu. Je to nesmírně nákladná chemoterapeutická léčba a patří do rukou největších odborníků.Také mi dovolte úvodem něco málo obecných informací o nádorovém onemocnění krku, které Vám mohou být nápomocny v pochopení vlastní situace. Nejčastější maligní (zhoubné) nádory krku jsou karcinomy. Topograficky nádory hlavy a krku spadají do kompetence ORL specialistů. Ovšem zvyklostí je léčba klinickým onkologem ve spolupráci s ORL lékařem za pravidelných kontrol lokálního nálezu. Karcinomy ORL oblasti představují asi 5% ze všech zhoubných nádorů, s prevalencí u mužů (v průměru 2:1). Nejčastějšími nádory jsou karcinomy laryngu (hrtanu). Vámi dotazovaný karcinom recessus piriformis také řadíme k nádorovým onemocněním hrtanu. Postihuje v 95% muže, vzniká po 40. roce věku s maximem výskytu kolem 60 let. Histologická skladba? Jde převážně o dlaždicobuněčné (spinocelulární) karcinomy s různým stupněm diferenciace (vyzrávání). Na vzniku karcinomu hrtanu se nepochybně podílí kouření, alkohol a špatné dietní návyky (nedostatek vitamínů, zejména vitamínu A). Příznaky nemoci jsou rozdílné podle postižené oblasti hrtanu, podle rozsahu nádoru. Výrazné projevy bývají zejména u hlasivkových nádorů. Více než u 90% nemocných bývá dlouhodobý chrapot, dále pálení v krku, obtížné polykání nebo potíže s dechem. Pravidlem je též váhový úbytek. Paradoxní je, že i přes snadnou dostupnost vyšetření hrtanovým zrcátkem, ve značném procentu případů se nádory krku diagnostikují pozdě. Příčinou je patrně podceňování potíží samotným nemocným. Diagnóza nádoru hrtanu se opírá o laryngoskopii. Laryngoskopie umožňuje vyšetřování hrtanu zrakem pomocí laryngoskopu. Tuto metodu řadíme mezi endoskopické metody, jež mají společný princip. Na konci každého přístroje (endoskopu)je umístěna optická část (otpika), která umožňuje po zavedení přístoje do dutého orgánu přímé, zrakové prohlížení uvnitř orgánu. Obdobou je i Vámi uváděná bronchoskopie k vyšetření dýchacích cest pomocí bronchoskopu. Dalším společným rysem endoskopických metod je možnost odběru vzorku z podezřelého místa k histologickému vyšetření. Vnitřkem edoskopu lze zavést až do nitra orgánu speciální "kleště" k odběru materiálu. Ale zpět k Vašemu dotazu. Je-li dostupými vyšetřeními vysloveno podezření na nádorové onemocnění, musí být histologicky povtrzeno. Již zmiňovaná laryngoskopie může zajistit odběr vzorku z podezřelého nálezu k histologickému rozboru. V poslední době se spíše upřednostňuje chirurgická excize, tj. vynětí, vyříznutí objemově většího vzorku tkáně. Cílem je získání kvalitního materiálu k histologickému zpracování. V dalším kroku je nutné stanovit přesnou histologickou klasifikaci a rozsah onemocnění. Histolog musí popsat velmi exaktně histologický typ nádoru, stupeň diferenciace (grading, zralost) a mimo tyto základní údaje poskytuje i další. Klinický onkolog tak získává klíčové informace o typu resp. agresivitě nádoru laryngu, jež má před sebou. V onkologii totiž existuje výrazná individualita. V okamžiku, kdy máme ucelený obraz o histologické povaze nádoru, je nutné posoudit rozsah nádorového onemocnění. Zde klinický onkolog pracuje s tzv TNM systémem. Symbol T (tumor, T1-4) charakterizuje velikost primárního ložiska (tj. vlastního nádoru). N (noduli, N1-3) popisuje stav regionálních (spádových) mízních uzlin. Symbol M (metastases, M0-1) informuje o vzdálených metastázách. Obecně lze říci, čím vyšší číslo u symbolu, tím pokročilejší stádium onemocnění. Tak jako histologická klasifikace, rovněž i TNM systém má prognostickou váhu (tj.předpověď vývoje resp. chování nemoci, a jakou lze očekávat odpověď na léčbu). Metastázy ve spádových uzlinách bývají u 50-80% nemocných již v období diagnózy. Naproti tomu vzdálené metastázy jsou relativně vzácné (u 10 až 12 % nemocných) a jsou převážně v plících. Toto jsou základní klíčové informace, s kterými klinický onkolog pracuje při výběru optimální onkologické léčby. Neméně významný je i věk pacienta a stav jeho výživy. Všechny tyto faktory jsou rozhodující pro výběr budoucí léčby. Jaké jsou možnosti v léčbě karcinomu hrtanu? Metodou první volby je radioterapie. Její aplikace snižuje riziko lokální recidivy (návratu choroby v místě původního nádoru). Chirurgická léčba má své uplatnění jak u časných stádií, tak u pokročilých forem. Chemoterapie má u karcinomu hrtanu omezené uplatnění. Spinocelulární histologická forma je všeobecně méně senzitivní(citlivá) na chemickou léčbu, ale o to více na ozařování. Další léčebnou metodou směřující ke zlepšení prognózy nemocných s pokročilým nádorem hrtanu je konkomitantní chemoradioterapie. Jedná se o simultánnní (současnou) aplikaci cytostatik a záření. Společnou aplikací je zvýšen protinádorový léčebný účinek. Chemoterapie navíc činí nádorové buňky citlivější k ozáření. Ale nyní zpět k Vašemu dotazu. Z toho, co jste uvedla, je zřejmé, že se původně v r 2001 jednalo o karcinom hrtanu (v oblasti recessus piriformis vlevo, topograficky poblíž levé hlasivky). Bližší histologická klasifikace neuvedena. Dle TNM klasifikace se jednalo o pokročilý lokální nález (T4). Stav uzlin a event přítomnost vzdálených metastáz neuvedena (NX a MX). Histologie zřejmě ověřena cestou chirurgické excize. Posouzení stavu spádových uzlin nejspíše cestou vyšetření CT či magnetické rezonance. I když u pokročilého onemocnění lze toto očekávat s velkou pravděpodobností. Vzhledem k TNM klasifikaci tedy dobře zvolena neoadjuvantní chemoterapie (cytostatická léčba). U velkých nádorů, které není možné chirurgicky odstranit (nebo bylo by toto technicky velmi náročné), je doporučována předoperační chemoterapie (neoadjuvantní). Jejím cílem je zmenšení tumoru před plánovanou operací. Obvykle jsou podány 2-3 cykly neoadjuvantní chemoterapie. Kombinace platinových derivátů (cisplatina) a taxanů (taxotere) je rovněž velmi vhodně zvolena. Na tato cytostatika vykazují spinocelulární karcinomy největší citlivost. Po této léčbě nepochybně došlo ke zmenšení lokálního nálezu na hrtanu, který se jevil vhodný k operaci, bohužel za cenu totální laryngektomie (úplné operační odstranění hrtanu), alespoň se tak domnívám. Pacient toto odmítl. Proto byla nadále volena simultaní (současná)chemoradioterapie. Tedy ozařování spádových uzlinových oblastí a krku s potenciací (zvýšením) účinku chemoterapií. V tomto případě opět dobrá volba chemoterapeutika (karboplatina). Dávky ozařování standartní. Pravděpodobně došlo k úplnému vymizení nálezu, proto pacient ponechán dále jen k dispenzarizaci (sledování) na onkologické (ORL?) ambulanci. Toto je obvyklý postup po ukončení onkologické léčby. Pro možnost recidivy (návratu) nádorového onemocnění musí být trvale a doživotně dispenzarizován každý onkologický pacient. Dochází v pravidelných intervalech, které určuje onkolog, na kontroly. V 5/02 se objevila lokálně recidiva onemocnění (návrat choroby v místě původního ložiska). Nyní s odstupem 10 měsíců není zřejmá žádná léčba pro recidivu onemocnění. Kam pacient dochází a kým je léčen? Není žádná zmínka o paliativní chemoterapii. Jejím záměrem je zpomalení růstu, event. zmenšení nádoru, a tím i zmírnění obtíží nemocného. Nyní je pacient ve vyšetřování pro dechové potíže. Na rentgenovém snímku je nejasný nález, který byl ověřený bronchoskopii s cíleným odběrem materiálu. Výsledek zatím není znám. Popisovány josu pouze zánětlivé změny (těžká bronchitida). Potíže, které Váš manžel aktuálně má, souvisí s nálezem na hrtanu. Ćastou komplikací bývá pareza (ochrnutí) hlasivek, které způsobuje dysfonii (hlasová porucha, nenormální tvoření hlasu). Ostatní medicínská terminologie znamená - eupnoe(normální, klidné, pravidelné dýchání), anikterický (bez přítomnosti žlutého zabarvení kůže i sliznic, jež provází žloutenky obecně), polyglobulické rty (jsou sytě červené až fialově zbarvené, bývá při zmnožení červených krvinek v důsledku hypoxie tedy nedostatku kyslíku v organismu). Nicméně saturace kyslíku je zatím velmi slušná, 94% (sycení krve kyslíkem). Paličkovité prsty je terminus technicus pro typický vzhled prstů u plicních nádorů. Ztráta chuti k jídlu je častým (i časným) příznakem nádorového onemocnění obecně. Vede k váhovému úbytku pacienta a velké ztrátě svalové hmoty. Nádorové buňky totiž produkují látky, jež ovlivňují mozková centra regulující apetit, pohyb i vyprazdňování žaludku. Jaký lze očekávat vývoj události? V současné situaci je nutné vyčkat výsledků bronchoskopie k vyloučení event vzdálené metastázy do plic. V rámci svých úvah musí onkolog myslet i možnost současného plicního nádoru (tzv.duplicita, výskyt dvou nádorových onemocnění). Myslím, že toto je velmi málo pravděpodobné. Podle výsledku se bude odvíjet další léčbená strategie. V každém případě je možná další onkologická léčba, jak bylo zmíněno lze pokračovat paliativní chemoterapií, a to i přesto, pokud by bylo onemocnění i v plících. Podle nálezu v plících je možné zvážit i ozáření ložiska (vzdálená metastáza karcinomu hrtanu). Pro další onkologickou léčbu je limitující stav výživy pacienta. Zhoršení příjmu potravy nyní může být dáno i komplikacemi. Plísňová infekce velmi často nasedá na primární nádorové ložisko hrtanu. Stejně tak se může jednat o komplikaci po chemoterapii, ale tu nezmiňujete. Alespoň něco málo rad, které by mohly přijít vhod: zajistěte úpravu konzistence potravy tak, aby polykání činilo co nejmenší obtíže (kašovitá jídla), vhodné jsou menší porce několikrát denně, pít tekutiny hodinu před jídlem nikoliv v průběhu jídla, je vhodné se vyvarovat sladkostí, smaženého a tučného jídla, jídla studená se snáší lépe než teplá, jídlo dobře rozžvýkat, usnadní se trávení. Dále je možno vyplachovat ústa roztokem zmenšujícím bolest před jídlem, vůbec dbát o ústní hygienu, dávat přednost měkkému jídlu - omáčky, kaše, krémy, vajíčka na měkko, puding,, mleté maso, makarony, špagety, nudle, knedlíky..Vyhýbat se syrovému jídlu pro možný obsah bakterií a plísní (plísňové sýry, jogurty s živou flórou, zelenina, neloupané ovoce). Vhodné jsou naopak banány či vařené kompoty z jablek. Vyhýbat se kyselému a dráždivému jídlu (rajčata, džusy, citrusové plody, kořeněné či slané jídlo), dále nejíst suché jídlo (sušenky, topinky), které by mohlo sliznici poškrábat. Pokud je suchost úst, která znesnadńuje jíst, pak je možno zkusit cumlat ledové kostky, tvrdé bonbóny bez cukru či zkusit žvýkačku bez cukru. Je možno zvlhčit suché jídlo máslem, margarínem, omáčkou, masovou štávou nebo zeleninovým vývarem. Používat balzám na suché rty. Bohužel, nedokážu se vyjádřit, jak se bude situace nadále vyvíjet. Se zlepšením výživy a příjmu stravy stále existuje možnost paliativní chemoterapie s event doozářením plic (v případě vzdálené metastázy). Existují i vcelku šetrné režimy, například monoterapie (pouze jedno cytostatikum) methotrexátu aplikovaného 1krát týdně. Paliativní chemoterapie může onemocnění zpomalit či stabilizovat na nějakou dobu, ale hlavně by mohla ulevit pacientovi. Přejí Vám hodně sil a výdrž, neboť péče nejbližších o nemocné je velmi náročná, jak fyzicky, tak duševně. Pro onkologického pacienta je nenahraditelná. S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Milá Lucie, z toho, co jste uvedla, se domnívám, že se jedná o aplastickou anémii. Je to chudokrevnost, kterou skutečně řadíme mezi anémie z útlumu krvetvorby. Místem vzniku tohoto onemocnění je kostní dřeň. Terčem poškození je tzv. kmenová hemopoetická buňka. Tato krvetvorná buňka je základem všech krevních elementů (krvinek). Někdy ji označujeme jako mateřskou, která se dále vyvíjí ve třech liních. Tak vedle sebe paralelně v kostní dřeni probíhá tvorba erytrocytů (červených krvinek), granulocytů (podskupina bílých krvinek) a trombocytů (červených krevních destiček). Mimoto vznikají z kmenové buňky v thymu (brzlík) a uzlinách lymfocyty (další podskupina bílých krvinek). Příčin, jež vedou ke vzniku poměrně vzácné aplastické anémie, je několik. Menší procento představují aplastické anémie po virových infekcích (hepatitida - žloutenka). U některých vnímavých jedinců mohou příležitostně vyvolat aplastickou anémii některé léky, i když jsou podávané v normálních dávkách. Zatím neexistuje žádná metoda, která by odhalila vnímavé jedince, nevíme ani, jaká je příčina individuální vnímavosti. Mechanismy, kterými léky vyvolávají chudokrevnost, jsou rovněž neznámé. Další činitel, jež může vyvolat tento typ anémie jsou chemikálie (benzen, rozpouštědla, lepidla např. u jedinců v profesionální expozici). Stejně tak dlouhodobá expozice malým dávkám záření může vyústit v anémii z útlumu krvetvorby. Převážnou většinu aplastických anémií představují tzv.idiopatické formy, kdy žádnou příčinu nezjistíme (až 50%). To bude zřejmě i Váš případ.Tento typ anémie se vyskytuje v každém věku.Postihuje stejně často muže jako ženy. Diagnóza musí být ověřena a povrzena sternální punkcí (odběr kostní dřeně z hrudní kosti a morfologické zhodnocení buněk dřeně). Musí být provedena i trepanobiopsie, tj.odběr válečku kosti k histologickému vyšetření (z lopaty kosti pánevní). V obvodové krvi nacházíme pancytopenii (pokles všech krevních elementů). Jednodušeji řečeno, poškozená kmenová buňka se nevyvíjí v jednotlivé krvinky, proto je jich málo. Z nedostatku krvinek pramení potíže pacienta. Jsou to přesně ty, jež jste také uvedla. Z nedostatku červených krvinek je pacient unavený, dušný, má fyzickou dekondici. Pro nedostatek bílých krvinek má sklony k infekcím. Pokles krevních destiček je příčinou krvácivých komplikací. Při anémii je pacient bledý, neprospívá, má snížený apetit, mohou být teploty atd. Jaké jsou léčebné možnosti? Pokud známe příčinu, odstraníme vyvolávající agens (např.lék) a čekáme 2-3 týdny, zda-li dojde k úpravě krevního obrazu. U forem idiopatických? Při stanovení diagnózy v úvodu je mnohdy nutná podpůrná léčba - transfúze, léčba infekcí (antibiotika, protiplísňové léky), při krácivých komplikacích je nutné podat trombokoncentrát (krevní destičky, je to obdoba transfúze). Další možnosti? Často se dlouhodobě podávají léky, jež souhrnně nazýváme anabolika (např. Stenolon, Anapolon) v kombinaci s kortikosteroidy (hormony, např.Prednison). Tyto léky vzájemně zvyšují svůj účinek. Jinou možností je aplikace tzv.růstových faktorů. Jsou to injekce, podávané podkožně, krátkodobě, které stimují zbývající "zdravé kmenové buňky" v kostní dřeni k vývoji krvinek. S léčebným úspěchem jsou i nemalé zkušenosti s tzv.imuniosupresívní terapií (např. cyklosporin A, antithymocytární globulin), jež se snaží o úpravu chorobného stavu na úrovní kostní dřeně resp. kmenové buňky. Při neúspěchu této konzervativní terapie je zvažována splenektomie (operativní odstranění sleziny). V tomto orgánu totiž dochází u aplastické anémie k vychytávání všech krvinek, které jsou tak předčasně určeny k zániku. To vlastně vysvětluje i zvětšení sleziny u tohoto onemocnění. Dá se říci, že téměř u 40% pacientů může dojít k úpravě krevního obrazu. Velmi slibné se zdají výsledky transplantace kostní dřeně, zejména u mladších jedinců, jako ve Vašem případě. Rozhodnutí k transplantaci se má udělat co nejdříve, protože velký odklad zvyšuje riziko komplikací aplastické anémie. Takže řešení podáváním transfúzi je pouze přechodné. Homeopathii či dokonce alternativní přístupy bych Vám nedoporučovala, jedná se o krevní onemocnění, které bez konveční léčby může mít fatální následky. Z toho, co píšete, se domnívám, že velmi vhodná by byla právě transplantace kostní dřeně. Ale musela bych být velmi přesně obeznámena se všemi výsledky. Nicméně předpokládám, že jste nyní léčená v rámci klinického pracoviště, které tyto vzácné nemoci koncetruje a má s tímto zkušenosti. Např. v rámci Brna, je to II. interní onkohematologická klinika při FN Bohunice s vysoce erudovaným týmem lékařů. Z Vašeho dotazu není patrné místo trvalého bydliště. Rozhodně není vhodné být sledována a léčená na okresní či nějaké periferní hematologii. Pokud tomu tak není, můžete mne kontaktovat cestou doktoronline či telefonicky (548132173), mohu Vám vše potřebné zařídit. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Milá paní Kláro, Váš dotaz je spíše pro neurologa, ale myslím, že si s tím také poradím. Možností se nabízí více. Jedna z příčin může být neurologická. Může se jednat o tzv. syndrom karpálního tunelu. Toto onemocnění vzniká mechanickým drážděním nervus medianus. Je to nervová pleteň, která se nachází na přední straně předloktí, jdoucí tzv. karpálním tunelem v místě zápěstí do prstů , které inervuje. Společně s nervovým svazkem probíhají tunelem také cévy. Útlak nervově-cévního svazku přináší s sebou řadu potíží. Dochází ke zhoršenému prokrvení rukou. Vznikají parestézie (mravenčení) v prstech horních končetin, následně neuralgie, zejména v noci, v klidu. Tyto bolesti způsobené útlakem nervus medianus se mohou šířit z prstů končetin až do ramene. Mechanický útlak je způsobený zbytnělým vazivem, které přemosťuje karpální tunel. Léčba? Konzervativní postup je málo účinný. Zkouší se léky na zlepšení prokrvení (např. Secatoxin kapky) a léky na ovlivnění nervstva (např. Rivotril). Léčba medikamenty bývá ve většině případů neefektivní. Pouze chirurgická léčba řeší problém trvale. Spočívá v uvolnění resp.protětí vaziva v místě útlaku. Pacient jen touto cestou může být zbaven potíží úplně. Nicméně i po této chirurgické intervenci může dojít k recidivě (znovuvzplanutí) potíží. Nepíšete, jakou profesi vykonáváte. Handicapovaní jsou zejména jedinci, kteří nadměrně zatěžují ruku v zápěstí. Jinou neurologickou příčinou Vašich potíží může být i páteř. Při degenerativních změnách (revmatismus, artróza) na páteři často vzniká kořenové dráždění nervových pletení, vycházejících z míchy (páteřního kanálu). Podle výše postižení tak dochází k paresteziím horních či dolních končetin. Těchto změn na obratlích přibývá s věkem, predisponováni jsou jedinci s přetěžováním páteře. Co doporučuji? Neurologické vyšetření. Pouze neurolog je kompetentní posoudit nález na končetinách a vyjádřit se k původu. Dle toho pak navrhne diagnostický postup - rentgen či CT páteře. Např. elektromyografické vyšetření (EMG) slouží k posouzení nervově-svalového přenosu. Takže v případě syndromu karpálního tunelu je při EMG zpomalené nervové vedení v postižené oblasti. Příčina ranní ztuhlosti prstů horních končetin může být i revmatická - tzv. revmatoidní artritida. Tato nemoc se vyznačuje typickou ranní ztuhlostí prstů s postupným rozhýbáním se v průběhu dne, drobné klouby rukou bývají oteklé. Často jsou postižené i drobné klouby dolních končetin. Revmatoidní artritida může být různě aktivní. Existují formy mírné, ale i velmi agresívní. Podle toho volíme typ medikamentu v léčbě. V tomto případě by bylo vhodné vyšetření revmatologem. Revmatoidní artritida vykazuje typické známky na rentgenu, může být zjištěna i z krevního odběru. Existují formy seropozitivní revmatoidní artritidy s přítomností tzv. revmatoidního faktoru. Další možnou příčinou Vašich potíží může být anémie (chudokrevnost). Existuje typ - perniciózní anémie, která nepoznaná a neléčená vede k poškození míšních provazců. Zde ovšem kromě neurologických příznaků horních končetin bývají postižené i dolní končetiny (porucha cítivosti, parestézie, pocity chůze po mechu atd.). Co Vám mohu doporučit závěrem? Touto cestou nemohu stanovit Vaši diagnózu. Mohu Vám pouze doporučit vyšetření neurologické, interním (krevní obraz) lékařem a revmatologem. Troufám si říci, že jedna z uvedených příčin bude i Váš problém. Jak vidíte, neexistuje univerzální lék, který bych Vám mohla doporučit. Také si myslím, že se jedná o běžně dostupná vyšetření, která můžete podstoupit i v zahraničí. Rovněž se domnívám, že Vaše potíže nejsou akutní, že je možno vyšetření absolvovat při nejbližší návštěvě doma. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vážený pane Přemysle, zvýšená expozice ionizujícím zářením skutečně může mít dopad na organismus. Škodlivý vliv je dvojí. Zvýšené záření může poškodit reprodukci a v konečném důsledku může být příčinou trvalé sterility (neplodnosti). S touto situací se často setkáváme u onkologických nemocných po prodělané protinádorové léčbě. Jak chemoterapie, tak ozařování může trvale poškodit spermatogenezi (tvorbu spermií) a oogenezi (tvorbu vajíček). Velmi zjednodušeně řečeno. Kritických se uvádí prvních 5 let po léčbě, pokud nedojde k obnově reprodukce, pak už definitivně. Zvýšená expozice ionizujícím zářením také způsobuje změny chromozomální. Jedná se o získané genetické defekty, říkáme jím mutace. Kumulace (nahromadění) mutací vede ke kancerogenezi. Tedy může být příčinou vzniku nádorového onemocnění v konečném důsledku. Tuto zátěž si s sebou nesou opět zaléčení onkologičtí pacienti, to vysvětluje vznik pozdějších druhotných nádorových onemocnění. Jinou vysoce rizikovou kategorií jsou jedinci s profesionální expozicí (pracovníci na rtg pracovištích, v uranových dolech atd.). Píšete, že jste prodělal atypickou mykobakteriózu. Každý zánět plic vyžaduje opakované kontroly do úplného zhojení. Za obyčejným zánětem se mnohdy skrývá závažné onemocnění. I přes počet Vámi uvedených rtg kontrol (včetně asi i CT plic)si nemyslím, že riziko je stejné jako u zmiňovaných exponovaných skupin jedinců. Naopak zanedbání důsledných průběžných kontrol zvyšuje riziko přehlédnutí závažné diagnózy. Jaký režim či opatření bych doporučila? Všeobecně známá osvěta prevence nádorových chorob (překrývá se s prevencí kardiovaskulárních onemocnění). Tolik proklamovaný zdravý životní styl - dietní opatření (eliminace uzenin, živočišných tuků a nadbytku tuků vůbec, ovoce, zelenina, převaha bílého masa, vláknina, omezení lihovin, protikuřácké kampaně atd.), nezapomínat na fyzický pohyb, na reparaci (obnovu) event. získaných genetických defektů jsou doporučovány antioxidační vitamíny (beta karoten, vit E, C, selen, zinek), nejlépe izolovaně, než v multivitamínové podobě. S přáním hezkého dne MUDr. Věra Tobolíková

Milá Andreo, sekrece z bradavky je častým problémem, který řešíme v mamárních poradnách. Z Vašeho dotazu není patrné místo bydliště. Rovněž nezmiňujete, jakým specialistou jste byla vyšetřena. Gynekologem? Mamologem? Mamární poradna bývá často součástí onkologické ambulance. Jaký by měl být diagnostický algoritmus? Předně je důležitá rodinná anmnéza - výskyt nádorových onemocnění prsu či ovaria (vaječníku) v rodině. Pak je to posouzení nálezu mamologem. Naléhavě podezřelá je spíše krvavá sekrece z bradavek. Jiné zabarvení imponuje spíše pro zánětlivou povahu. Byla dělána kultivace sekretu z bradavky? Pokud rentgen ani ultrazvuk neobjasnili příčinu, existují další diagnostické postupy. Při sekreci z bradavky je často doplňována speciální rentgenová projekce na mlékovody, toto vyšetření nazýváme duktografie (ductus=vývod). V určitých případech může být indikována (doporučena) i magnetická rezonance. Je to obdoba vyšetření CT s větší přesností a tudíž s větší výpovědní hodnotou. Byla zkoušena antibiotika? Z toho, co píšete, se mohu domnívat, že o závažné onemocnění se zřejmě nejedná. Vycházím z časového údaje, jež zmiňujete. Také stejný stav (bez zlepšení), ale také bez zhoršení podporuje spíše zánětlivou povahu potíží. Ale to jsou pouze mé domněnky, které by měly být ověřěny a potvrzeny. Mohu Vám nabídnout vyšetření v mé ambulanci, pokud jste mimobrněnská mohu Vás nakontaktovat na některého z mých kolegů (odborníků) dalších regionů. Kontakt na mne : 548132173. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková