registrace 3Q 2018

Žádost o registraci pojištěnce k ČPZP

Registrace prostřednictvím níže uvedeného formuláře slouží pouze pro občany s trvalým pobytem na území České republiky. Občan ČR může změnit zdravotní pojišťovnu 1x za 12 měsíců, a to vždy k 1. dni kalendářního pololetí. Také jste povinni přihlásit Vaše miminko ke zdravotnímu pojištění u stejné zdravotní pojišťovny, jako je matka v den porodu. Pokud registrujete novorozence, zatrhněte prosím položku novorozenec a doplňte rodné číslo matky, která musí být pojištěncem ČPZP.

Nezapomeňte informovat o změně zdravotní pojišťovny svého zaměstnavatele a to do 8 dnů ode dne platnosti registrace k ČPZP. Změnu zdravotní pojišťovny oznamte svému ošetřujícímu praktickému lékaři.

A. Osobní údaje pojištěnce



v případě žádosti o aktivaci Elektronické přepážky bude mobilní číslo použito pro zasílání SMS kódů


novorozenec


OBZP-samoplátce
OSVČ
Stát
Zaměstnavatel


Bydliště


/

Kontaktní adresa

 Číslo orientační
/

Zákonný zástupce

B. Údaje o zaměstnavateli

Zaměstnavatel 1:

Zaměstnavatel 2:

C. Obecné údaje

Pro OSVČ - způsob platby:
složenkou
převodem z účtu

* V souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., §12, ods. l je OSVČ povinna předložit doklad o výši záloh na pojistné vypočtených z vyměřovacího základu.

Hvězdičkou označené položky jsou povinné.

V nejbližších dnech Vám bude doručován k podpisu Evidenční list pojištěnce prostřednictvím kurýrní služby ČPZP, která s Vámi dohodne jeho předání pomocí telefonu uvedeného v on line formuláři.

 

 

Prohlášení ČPZP

Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) je v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 (dále jen Obecné nařízení) správcem osobních údajů zpracovávaných ČPZP za účelem plnění povinností stanovených právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění. Informace, na které má pojištěnec jakožto subjekt údajů podle Obecného nařízení právo, jsou dostupné na adrese: www.cpzp.cz nebo na pobočkách ČPZP

Facebook

Infocentrum
810 800 000, 597 089 205
(částečně hrazeno)

kód pojišťovny: 205