Plánovaná péče bez souhlasu zdravotní pojišťovny
Od r. 2014 je do zák. 48/97 Sb. v aktuálním znění zapracována Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 je o uplatňování práv pacientů v přeshraniční péči, tzv. režim přeshraniční zdravotní péče, ten se týká výhradně států EU (nikoli zemí EHP a Švýcarska).
Což v praxi znamená, že český pojištěnec je oprávněn vycestovat za účelem čerpání zdravotní péče do členských zemí EU i bez předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny. Náklady na zdravotní péči musí v tomto případě nejprve uhradit z vlastních prostředků a poté může svoji zdravotní pojišťovnu v ČR požádat o proplacení vynaložené částky. Má ale nárok na náhradu pouze do výše nákladů, které by za stejnou péči zaplatila zdravotní pojišťovna v ČR. Zároveň musí být splněny podmínky, které jsou případně pro čerpání takové zdravotní péče stanoveny v ČR, jako např. podmínka, že určitý lék musí být předepsán lékařem nebo, že určitý zdravotní výkon může být proveden jen na základě doporučení lékaře konkrétní odbornosti (ortoped, internista atd.).
Po návratu ze zahraničí je nezbytné kontaktovat pojišťovnu, vyplnit formulář žádosti o refundaci nákladů a k žádosti připojit:
- originál účetního nebo jiného dokladu o úhradě péče zahraničnímu poskytovateli zdravotních služeb,
- lékařskou zprávu nebo obdobný doklad, z něhož je patrné, jaká péče byla poskytnuta.
Zdravotní pojišťovna následně posoudí, jakou část nákladů lze refundovat.
Plánovanou péči čerpanou bez souhlasu pojišťovny v ostatních zemích nelze refundovat.
Plánovaná péče s předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny (EU/EHP/ Švýcarsko)
Pokud se jedná o zdravotní služby, které jsou v ČR hrazené z veřejného zdravotního pojištění a pojištěnci nemohou být poskytnuty v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, která musí zohledňovat zdravotní stav pojištěnce a očekávaný vývoj dané nemoci, je zdravotní pojišťovna povinna vydat souhlas s léčením v jiném členském státě EU. Český pojištěnec má poté nárok na úhradu takové léčby ze strany české zdravotní pojišťovny, platí pro něj pak stejné podmínky, jako pro místní pojištěnce ve stejné situaci. Bude tedy hradit případnou spoluúčast (doplatky, regulační poplatky apod.), které by ve stejné situaci hradil místní pojištěnec.
Podání žádosti je nutné provést písemně prostřednictvím formuláře žádosti.
Zdravotní pojišťovna musí udělit souhlas s úhradou, jde-li o zdravotní služby, které:
- jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí zaplatit, ani nová léčba v ČR dosud neschválená) a
- v ČR nemohou být poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době (tzn. čekací doba v ČR by přesahovala přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti).
V případě, kdy není splněna byť jen jedna z těchto dvou podmínek, nemá pojištěnec na souhlas s úhradou zdravotní péče právní nárok.
Se souhlasem zdravotní pojišťovny je možné i vycestovat za péčí do tzv. smluvních států, případně do ostatních zemí. V zemích, se kterými jsou uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady z těchto smluv a jejich správních ujednání.
Další informace ohledně vycestování za zdravotní péčí naleznete na stránkách Kanceláře zdravotního pojištění.
V ostatních zemích je možno ve zcela výjimečných případech a na základě předem poskytnutého souhlasu zdravotní pojišťovny hradit péči dle § 16 zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.