Pro poskytovatele zdravotních služeb

Základní informace o programu ČPZP PRO DIABETOLOGIE

Program ČPZP PRO – diabetes chce podpořit organizaci a kvalitu ambulantní specializované péče při léčbě DM2T a gestačního diabetu. U diabetologů bude ČPZP nadále bonifikovat ty poskytovatele, kteří provádí ve své praxi intenzifikaci léčby diabetika 2. typu, bude sledovat komplexnost péče o chronické pacienty s diabetem 2. typu, s předpokladem optimalizace nákladů na léčbu komplikací této závažné civilizační nemoci.

Podmínky pro vstup do programu:

1. PZS je smluvním partnerem ČPZP, má podepsanou základní Smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb, včetně dodatků a příloh.
2. Poskytuje hrazené služby na svých pracovištích (IČP) v rozsahu minimálně 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dní týdně, přičemž minimálně 1 den od 7:00 hod a minimálně jeden den do 18:00 hod, nebo dva dny od 7:00 hod nebo do 18:00 hod, nebo jeden den od 7:00 do 18:00. Za ordinační dobu se považuje ordinační doba, ve které je v ordinaci přítomný alespoň jeden lékař se specializovanou způsobilostí v oboru daného pracoviště (IČP), tj. nositel výkonů kategorie „L3“. Není do ní započítávána administrativní činnost. Tato podmínka se považuje za nesplněnou, pokud poskytovatel na daném pracovišti sníží rozsah ordinační hodin pod níže uvedené hodnoty nebo v případě zjištění opakované nepřítomnosti lékaře „L3“ na pracovišti v době ordinačních hodin nahlášených pro ČPZP u daného pracoviště poskytovatele. Za opakovanou nepřítomnost se považuje opakování nepřítomnosti minimálně třikrát v průběhu kalendářního roku.
3. Poskytovatel vede funkční objednávkový systém, který umožňuje pojištěncům ČPZP objednat se na pevnou dobu v předem vymezených časech na každý pracovní den a zajišťuje čekací dobu, která nepřesáhne obvykle 30 minut. Za objednávkový systém se považuje možnost elektronického objednávání, objednání e-mailem, telefonicky, případně osobně.
4. Poskytovatel bez zákonem předpokládaného důvodu (§ 48 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách) neodmítá na svých pracovištích přijímat pojištěnce ČPZP do péče. Za nesplnění této podmínky se považuje, pokud poskytovatel na takovém pracovišti na výzvu ČPZP prokazatelně opakovaně odmítne bez řádných důvodů přijmout do péče pojištěnce ČPZP. Za opakované odmítnutí se považuje odmítnutí minimálně ve třech případech
5. Poskytovatel komunikuje s ČPZP prostřednictvím Portálu zdravotních pojišťoven (dále jen Portál ZP) tj. předává dávky dokladů a faktury za poskytnuté hrazené služby elektronicky a má aktivovanou Přílohu č. 2 v Portálu ZP (dále jen EP2) a využívá jí ve smluvním vztahu s ČPZP.

Popis programu:

A. Kvalita péče

Cílem níže uvedeného motivačního nástroje je motivovat odborníky v oboru k provádění komplexní ambulantní diabetologické péče o diabetika 2. typu v průběhu sledovaného období. Poskytovatel bude povinně vykazovat signální výkony související s problematikou, které ČPZP doplnila do P2 všem PZS v projektu v oboru diabetologie a v rámci programu bude požadovat jejich vykazování ze strany poskytovatele.

Za dispenzarizovaného pojištěnce s diabetem 2. typu (dále „dispenzarizovaný diabetik“) se považuje pojištěnec ČPZP, který je v pravidelné péči daného pracoviště Poskytovatele a na kterého byl daným pracovištěm Poskytovatele za sledované období alespoň jednou vykázán výkon č. 09532 dle Seznamu výkonů společně s diagnózou E11* a jsou mu v průběhu sledovaného období proskribované perorální antidiabetika. ČPZP před vyhodnocením plnění kritérií zkontroluje, zda je pojištěnec s vykazovanou dg E.11 léčen pomocí PAD. Níže uvedené kritéria se vyhodnocují, pokud je u poskytovatele na daném pracovišti v hodnoceném období dispenzarizováno minimálně 5 pojištěnců ČPZP s diabetem 2. typu.

Kompenzace diabetu – vyšetření glykovaného hemoglobinu

Dispenzarizovaný diabetik nejméně jednou za sledované období absolvuje vyšetření glykovaného hemoglobinu v laboratoři nebo metodou POCT.

Výslednou hodnotu glykovaného hemoglobinu vykazuje dispenzarizující lékař (pracoviště Poskytovatele) prostřednictvím konkrétního signálního výkonu (viz přehled uvedený níže). U všech níže uvedených výkonů hodnota „od“ znamená včetně a hodnota „do“ znamená nižší než. (pozn. pro hodnocení každého dispenzarizovaného diabetika se použije nejnižší dosažená hodnota vykázaná za rok 2024)

Kritérium je splněno, pokud podíl dispenzarizovaných diabetiků u Poskytovatele (sledováno na IČZ) s hodnotou glykovaného hemoglobinu HbA1C nižší než 53 mmol/mol na všech dispenzarizovaných diabeticích Poskytovatele bude alespoň 40 %, tj. u alespoň 40 % dispenzarizovaných diabetiků bude vykázán signální výkon č. 13111.

Sledované signální výkony (signální výkon vykazuje dispenzarizující lékař na základě laboratorních výsledků, resp. vyšetření POCT metodou k výkonu klinického vyšetření diabetika):

• 13111 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C nižší než 53 mmol/mol (tj. do 52,99)
• 13112 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C v rozmezí od 53 mmol/mol do 55,99 mmol/mol
• 13113 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C v rozmezí od 56 mmol/mol do 59,99 mmol/mol
• 13114 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C od 60 mmol/mol a vyšší

Signální výkon vykazuje dispenzarizující lékař ke klinickému vyšetření, a to buď k tomu, v rámci něhož bylo vyšetření indukováno/provedeno, nebo k následujícímu klinickému vyšetření.

Prevence kardiovaskulárních onemocnění – vyšetření LDL cholesterolu

Dispenzarizovaný diabetik nejméně jednou za sledované období absolvuje vyšetření LDL cholesterolu v laboratoři (měřením nebo výpočtem).

Výslednou hodnotu LDL cholesterolu vykazuje dispenzarizující lékař (pracoviště Poskytovatele) prostřednictvím konkrétního signálního výkonu (viz přehled uvedený níže). U všech níže uvedených výkonů hodnota „od“ znamená včetně a hodnota „do“ znamená nižší než.

Kritérium je splněno, pokud podíl dispenzarizovaných diabetiků u Poskytovatele s hodnotou LDL cholesterolu nižší než 3,0 mmol/l (tj. do 2,99 mmol/l na všech dispenzarizovaných diabeticích.

Poskytovatele bude alespoň 50 %, tj. u alespoň 50 % dispenzarizovaných diabetiků bude vykázán signální výkon č. 11311.

Pro hodnocení se vybere nejnižší dosažená hodnota u konkrétního dispensarizovaného pojištěnce. Sledované signální výkony (signální výkon vykazuje dispenzarizující lékař na základě laboratorních výsledků k výkonu klinického vyšetření diabetika):

• 11311 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu nižší než 3,0 mmol/l (tj. do 2,99 a nižší)
• 11312 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu v rozmezí od 3,0 mmol/l do 3,19 mmol/l
• 11313 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu v rozmezí od 3,2 mmol/l do 3,39 mmol/l
• 11314 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu od 3,4 mmol/l a vyšší

Signální výkon vykazuje dispenzarizující lékař ke klinickému vyšetření, a to buď k tomu, v rámci něhož bylo vyšetření indukováno, nebo k následujícímu klinickému vyšetření.

Snížení rizika amputací – vyšetření rizika syndromu diabetické nohy

Prostým klinickým vyšetřením nohou pacienta jednou ročně dochází k prevenci rizika amputací. Cílem je, aby toto vyšetření rutinně prováděl dispenzarizující lékař a riziko syndromu diabetické nohy bylo odhalováno včas. Hodnoceno bude prostřednictvím provedení vyšetření zvýšeného rizika syndromu diabetické nohy, a to prostřednictvím výkonu 13024 – Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy.

U dispenzarizovaných pojištěnců bude zhodnoceno, zda byl ve sledovaném období vykázán výkon 13024, a to v ordinaci dispenzarizujícího poskytovatele, pokud splnil podmínky pro nasmlouvání a má jej nasmlouván. Pro účely projektu ČPZP nasmlouvá výkon všem zapojeným poskytovatelům, plnícím podmínky, pokud jej dosud nemá nasmlouván.

Povinností je vykázat tyto signální výkony indikující výsledek vyšetření rizika:

• 13115 – u pacienta se prokázalo zvýšené riziko syndromu diabetické nohy
• 13116 – u pacienta se neprokázalo zvýšené riziko syndromu diabetické nohy

Signální výkony 13115 a 13116 vykazuje dispenzarizující lékař na základě výsledků, které zjistil, k výkonu klinického vyšetření diabetika ve své ordinaci, v rámci něhož bylo vyšetření provedeno.

B. Intenzifikace péče o pacienty s DM 2. typu ve vlastní ordinaci PZS

Poskytovatel v souladu s odbornými doporučeními provádí v době potřeby intenzifikaci léčby – tj. dispensarizovanému pojištěnci s diabetem 2. typu je v daném roce poprvé v životě vydán insulin.

ČPZP za podmínek, že:

• Pojištěnec je dispenzarizován u daného PZS pro dg DM 2. typu a je mu ve sledovaném roce provedeno vyšetření a současně je vykázán výkon 09532

• Pojištěnec není dispenzarizován současně u jiného Poskytovatele pro stejnou diagnózu
• Pojištěnci je v daném roce poprvé v životě vydán insulin (ČPZP před nasazením této konkrétní insulinoterapie neeviduje v informačním systému v individuálním účtu svého pojištěnce žádné předchozí vydání insulinu)

• Pojištěnec není hospitalizován v příčinné souvislosti s nasazením insulinoterapie – tj. změna léčby proběhla plně ve sledování příslušného dispenzarizujícího diabetologa

C. Péče o pacientky s gestačním diabetem O24.4 nebo O24.9

V souladu s Doporučeným postupem péče o pacientky s poruchou metabolizmu glukózy různého stupně (dg O.24), která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí konkrétně jeho části – diabetologická péče o pacientky s tímto onemocněním tj. pravidelné diabetologické kontroly, bude ČPZP u diabetologa, který převezme pacientku s diagnózou O24.4 nebo O24.9 do péče, v průběhu úvodní návštěvy provede mimo jiné edukaci pacientky a zrealizuje minimálně 3 vyšetření celkem ve své péči, uhradí ČPZP za danou klientku s vykázanou diagnózou O24.4 nebo O24.9 v závěrečném vyúčtování částku uvedenou v konkrétním cenovém dodatku.

Poznámka: Pokud bylo těhotenství zahájeno na přelomu roku a pacientka absolvovala vstupní první kontrolu u diabetologa v druhém pololetí předchozího roku, ČPZP i takovou pacientku zařadí do bonifikačního výpočtu. Pacientky, kterých péče bude zahájena v průběhu druhého pololetí sledovaného roku, budou bonifikované až v nadcházejícím kalendářním roce.

D. Dostupnost péče

Poskytovatel přijímá v hodnoceném období pojištěnce ČPZP do péče a současně je ochoten ošetřit nedispenzarizovaného pacienta v „akutním stavu“ v čase potřeby. Pro účely tohoto programu bylo definováno, že akutní stav v diabetologii je závažná dekompenzace diabetu nebo náhle vzniklá porucha používané techniky či nedostatek léčivých přípravků.

U pacienta ošetřeného s akutním onemocněním vykazuje pro účely možné bonifikace v dokladu na pozici vedlejší diagnózy Z 04.9 vyšetření a pozorování z neurčitého důvodu. Pro účely projektu je důvodem péče o akutní stav. ČPZP uhradí v závěrečném vyúčtování za akutní ošetření nedispenzarizovaného pojištěnce, u kterého bude provedena správná identifikace dle výše uvedené v konkrétním cenovém dodatku.