Péče o klouby je celoživotní práce

Protože se dožíváme stále vyššího věku, měli bychom se také více starat o své tělo, bude nám muset vydržet déle. A když bude v dobré kondici, budeme si moci roky ve starším věku užít, místo abychom řešili zdravotní problémy. K těm nejčastějším a velmi bolestivým patří i bolesti kloubů. Jim ale můžeme naštěstí předcházet.
Bolesti kloubů se navíc brzy stanou jedním z nejzávažnějších problémů budoucnosti. Představují pro pacienta jak obrovskou zátěž finanční (výdaje za léčbu a zdravotní péči), tak i pracovní neschopnost, ztrátu produktivity a nepohyblivost.

Bolest kloubů člověka značně omezuje a dokáže změnit kvalitu života. Příčin, proč nás klouby bolí, je mnoho: může jít o genetickou dispozici, metabolické poruchy, revmatoidní artritidu, autoimunitní onemocnění, zlomeniny či mikrotraumata, kloubní záněty, změnu složení kloubní tekutiny, ale i vrozené či získané chybné postavení kyčelních kloubů nebo kolen.

Za velmi častou příčinu bolestí kloubů je však považováno jejich přetěžování. A může se jednat o dynamické pohyby stále jedním směrem nebo setrvání statické, to je stále v jedné pozici po dlouhou dobu bez kompenzace pohybem. Při dlouhodobém sezení trpí nejčastěji páteř, opakovanou dlouhodobou zátěž vestoje snáší s obtížemi celý pohybový aparát. Bolesti páteře se objevují spíše dříve, nejčastěji mezi 20. a 55. rokem života; bolesti kloubů nastupují častěji až po padesátce a stupňují se do vyššího věku. Nejvíce a nejčastěji zasaženým kloubem je koleno.

Mechanismus poškození kloubů se přitom může lišit v závislosti na pohlaví – zatímco ženy zatěžují pohybová aparát v důsledku nadváhy či těhotenství, u mužů jde často o sportovní úrazy nebo zlomeniny s nimi související. K rizikovějším sportům patří ve věku okolo 30 a 40 let třeba tenis a squash, které zatěžují zvláště lokty a kolena, dále lyžování, fotbal nebo běh na tvrdém povrchu.

Nejčastější příčinou bolestí kloubů jsou však degenerativní změny, především osteoartróza; ta je charakterizována silnou bolestivostí, kdy mechanická bolest může být násobena bolestí ze zánětu nebo neuropatickou bolestí. Bolesti způsobené osteoartrózou představují až 20 % všech chronických bolestí. Její výskyt stoupá s věkem. Osteoartróza je diagnostikována u 40 % žen a 25 % mužů ve věku mezi 60 a 70 lety. Jde o nejfrekventovanější onemocnění muskuloskeletálního systému starších lidí a je častější příčinou omezení hybnosti než kterékoli jiné onemocnění. Osteoartritické bolesti zasahují nejčastěji klouby kolene, kyčle a lokte.
V Česku trpí osteoartrózou zhruba 12 % populace, tedy asi 1,3 milionu pacientů, častější je u žen. Mnoho postižených lze najít i mezi mladými, kteří intenzivně sportují, mají zvýšenou zátěž kloubů například obezitou nebo jsou po úrazu kloubu.

Proč dochází k opotřebení kloubu?

Ve zdravém kloubu se nachází chrupavka, která je obklopena kloubní (synoviální) tekutinou, jejímž úkolem je chránit a vyživovat chrupavku, umožňovat bezbolestný hladký pohyb a tlumit nárazy. V počáteční fázi onemocnění osteoartrózou dochází kvůli změnám kvality synoviální tekutiny k postižení kloubní chrupavky a jejímu postupnému úbytku.
Chrupavka, chránící styčné plochy kostí v kloubu, se postupně opotřebovává, rozpadá. Artrotické změny však postihují i další části kloubu – objevují se v kloubních vazech a pouzdru; dochází ke zbytnění, snížení elasticity a vápenatění, synoviální tekutina ztrácí schopnost absorbovat nárazy způsobené pohybem a zátěží. Kosti bez chrupavky pak nedokážou správně tlumit nárazy při pohybu. Tyto změny pociťuje pacient jako velmi bolestivé. Zbytnění pouzdra, snížení elasticity tkání a usazování vápníku zase přináší omezení hybnosti kloubů. Artróza, která poškozuje kloub jako celek, je důsledkem oslabení ochranné funkce synoviální tekutiny, zejména jedné složky – kyseliny hyaluronové. Po 20. roce života její množství výrazně klesá, čímž se snižuje viskozita a elasticita synoviální tekutiny.

Kyselina hyaluronová je pojmem napříč medicínskými obory. Přirozeně se nachází v mezibuněčné hmotě lidského těla, mimo jiné například v kloubních vazivech, která umožňují náš plynulý pohyb, a zajišťuje také neustálou hydrataci pokožky. Zatímco v dermatologii se využívá zejména k hloubkové hydrataci pleti za účelem její výživy, případně jako dermální výplně pro zvětšení rtů, v moderní ortopedii má celou škálu využití.
Kyselina hyaluronová jednak chrání chrupavku, a jednak ji vyživuje a zároveň působí jako náhrada synoviální tekutiny v kloubu a tlumí bolesti. Synoviální tekutina je takzvané kloubní mazivo, které má význam pro vzájemný pohyb kloubních ploch a omezení jejich tření. K úbytku této tekutiny dochází při zmíněné artróze nebo po úrazech. U tohoto zákroku je třeba dbát na to, zda netrpíte alergií buď na kyselinu hyaluronovou, či na pomocné látky. O indikaci a kontraindikaci léčby by měl vždy rozhodnout ošetřující lékař.

Stupeň postižení se pohybuje od mírného přes střední až po závažný. Stadium osteoartrózy přitom nemusí vždy odpovídat intenzitě bolesti. Nemoc může postihnout jakýkoli kloub v těle. Rozvíjí se pomalu a postupně. Její příznaky jsou stále intenzivnější: pacient si většinou stěžuje na bolest nebo ostré bodání při pohybu, ale i v klidu, na ztuhlost kloubů i během odpočinku, mohou se přidat otoky. V pokročilejším stadiu může dojít i ke ztrátě funkce či rozsahu pohybu a deformaci tvaru kloubu.

Artróza či artritida?

Pravdou je, že si lidé často pletou artrózu (osteoartrózu) a artritidu. Jaký je mezi nimi tedy zásadní rozdíl? Artróza a artritida mohou mít stejné projevy, jako je bolest, otok a podobně, ale jedná se o rozdílná onemocnění, jejichž příčina je různá. Zatímco artritida je prvotně zánětlivé onemocnění kloubů, kdy dochází k zánětu v oblasti malých, ale i velkých kloubů a následně k jejich degeneraci, artróza je degenerativní onemocnění velkých, ale i malých kloubů, u kterého dochází k úbytku chrupavky v důsledku jejího opotřebení. Toto opotřebení může být většinou způsobeno vlivem věku nebo nadměrné zátěže vyvíjené na kloub.

Důležité je artrózu podchytit v její počáteční fázi, kdy se začne projevovat bolestivostí. Lékař po vyšetření určí intenzitu i rozsah kloubního postižení a odliší, zda se jedná o strukturální změny chrupavky (artrózu) nebo o funkční problém kloubu. Při počátečním stupni artrózy a při změněné funkci kloubu je možné úspěšně snižovat bolest například pomocí vhodné rehabilitace. Není vhodné vše řešit léky od bolesti, důležité je nejdřív vyšetřit zdroj bolesti a následně kloub odborně léčit.
Při vzniku artrózy dochází k nevratnému poškození kloubní chrupavky a následně i kosti v důsledku opotřebení. Artróza se vyléčit nedá, v počáteční fázi můžeme cílenou rehabilitací dosáhnout u pacientů zmírnění bolestí a zpomalení onemocnění.
Artritida je v podstatě autoimunitní onemocnění, kdy v důsledku špatného nastavení imunitního systému tělo napadá svou vlastní tkáň. Dochází tak k zánětu kloubní chrupavky i kosti a může následně vést až k trvalému degenerativnímu poškození kloubu. Příznaky jsou velmi podobné jako u artrózy. Jde především o bolest a ztuhlost kloubů, mohou to být také otoky či výpotky kloubů a celkový pocit únavy.

Důležitá je prevence

Moderní metody léčby jsou nepřeberné a neustále se objevují nové terapie, které slibují, že od bolestí a potíží uleví. Je jen na vás, kterou zvolíte, ale nezapomínejte na to, že nejdůležitější je prevence.

Myslete na to, co jíte. Do svého jídelníčku zařaďte produkty obsahující omega-3 mastné kyseliny. Už dávno neplatí, že konzumace ryb dvakrát týdně pokryje potřebu těchto takzvaně zdravých tuků. Výzkumy ukazují, že jejich doplňování pomáhá i lidem, kteří již onemocněním kloubů trpí. Mezi nejkvalitnější zdroje omega-3 patří Krill olej, který je 48x účinnější než rybí olej, a navíc obsahuje vitaminy E, A a D. Právě nízké hladiny vitaminu D jsou spojeny s ubýváním chrupavky v kolenou, což je jeden ze znaků osteoartrózy.

Zázvor a ananas působí protizánětlivě a nabízejí úlevu od bolesti. Pupalkový a brutnákový olej obsahují esenciální mastné kyseliny, zejména gama linolenovou kyselinu, která je vhodná pro léčení artritické bolesti. Chondroitin sulfát je nejvíce zastoupený ve strukturách mezibuněčné hmoty chrupavky. Průmyslově se získává extrakcí chrupavek, nejčastěji hovězích nebo vepřových, v současné době najdeme i produkty ze žraločí chrupavky.
Pokud máte chuť něčím si osladit život, zkuste si dát pomeranč nebo udělejte čerstvou pomerančovou šťávu. Vitamin C totiž pomáhá chránit před osteoartrózou. Studie upozorňují, že zvýšený příjem kofeinu může oslabovat kosti. Proto si po ránu dejte jen jeden šálek místo dvou nebo tří. Nebojte se užívat i doplňky stravy, abyste doplnili potřebné živiny: vápník a vitamin K (síla kostí), vitamin C (regenerace tkání), vitamin E (úleva od bolesti), kyselinu listovou a další. Vždy se však poraďte s lékařem, než nějaký potravinový doplněk začnete užívat.

Opotřebení chrupavky a oslabování kostí pomáhají předejít potraviny bohaté na vápník, tedy například římský či hlávkový salát, brokolice, špenát, kapusta nebo petržel. Vápník najdete také v mléčných výrobcích, fících nebo lososu.

Ani celodenní sezení nebo stání nejsou pro klouby zdravé; snažte se proto tyto polohy střídat. Pokud máte sedavé zaměstnání, alespoň po půlhodině se projděte. Několikrát denně se protahujte. Dobré je také mít zpevněný střed těla, aby tělo bylo stabilnější. Tomuto mohou pomoci cvičení typu pilates nebo jóga.
Snažte se držet tělesnou hmotnost v optimálním rozmezí. Každé kilo navíc zatěžuje vaše kolena čtyřnásobnou silou. A naopak, stačí jen malý úbytek hmotnosti, a vašim kolenům se uleví. Už zhubnutí šesti kilogramů může vylepšit kondici kolena a snížit riziko osteoartrózy o 50 procent. Pokud už vaše tělo je pro klouby zátěží, spíš než na zumbu se vydejte k bazénu; posilování i aerobik se vám ve vodě budou provozovat lépe, protože voda vašim kloubům odlehčí.
Svaly a klouby se potřebují před sportovním výkonem zahřát. Abyste je zbytečně nezatížili, vždy se alespoň pět minut rozcvičujte – například rychlou procházkou, která uvolní klouby, vazy a šlachy. teprve potom začněte se samotným cvičením.

Zapomeňte na podpatky. Jejich nošení je pro klouby velkou zátěží. Vědci spočetli, že osmicentimetrový podpatek zatěžuje nohu od kotníku dolů třikrát víc než třícentimetrový. Nošení podpatků navíc škodí i kloubům kolenním, kterým hrozí osteoartróza.
Existují různé finty, jak ulevit kloubům, když musíte přemísťovat větší náklad. Například je dobré ulevit menším kloubům na ruce tím, že zapojíte klouby větší (dáte si tašku na rameno nebo na předloktí místo do ruky) a váhu budete rozkládat (chytnete velkou krabici rukama s roztaženými dlaněmi a prsty od sebe a do pohybu zapojíte celé paže). Předměty si při přenášení držíte blízko u těla, to kloubům ulevuje. Spíše než v předklonu, náklady zvedejte v dřepu. A pokud to jen trochu jde, místo zvedání a přenášení se snažte předměty „šoupat“.
Pokud už máte nějaké bolesti kloubů, především kolen, chraňte je při sportu použitím ortézy. Samozřejmostí jsou ochranné prvky na klouby při kontaktních sportech nebo bruslení. Poslechněte svou bolest. Je normální, že vás po cvičení bolí svaly. Pokud ale bolest trvá déle než 48 hodin, příště zpomalte. Cvičení přes bolest může vést  ke zranění nebo poškození kloubů.
Aby člověk ulevil kloubům, je dobré umět správně sedět i stát. Pokud v práci sedíte, zařiďte si pracovní místo ergonomicky; podložte si pohodlně lokty a předloktí, nastavte si vhodnou výšku monitoru, mějte stehna rovnoběžně s podlahou. Sedět i stát byste měli rovně, často se chceme „hrbit“, ale pro klouby to opravdu není vhodné; a pokud si na zdravý postoj navyknete, svaly už to nebude zatěžovat a budou automaticky uvolněnější, než když vás musí držet ve shrbeném postoji.

Možnosti léčby

Úlevu od akutní bolesti přinášejí léky tlumící bolest a snižující zánět (paracetamol, ibuprofen). Není však vhodné je užívat dlouhodobě, neboť mohou způsobit žaludeční nevolnost a jiné gastrointestinální nežádoucí účinky. Opatrnost při jejich užívání byste měli zachovávat, trpíte-li srdečním či oběhovým onemocněním. Úlevu bolavým kloubům dále přinášejí různé krémy, které se lokálně aplikují na postižené klouby a tlumí bolest tím, že zklidní zánětem postižené tkáně. Samotný proces uvnitř kloubu však neovlivní. Při dekompenzaci osteoartrózy, jež je provázena silnou bolestivostí, pomohou injekce kortikosteroidů přímo do kloubu. Opakované použití se však nedoporučuje, protože může vést k dalšímu poškození chrupavky. Poměrně novou, bezpečnou a efektivní formou lokální léčby osteoporózy kolenního kloubu je doplnění chybějící synoviální tekutiny do prostoru kloubního pouzdra postiženého kloubu. Díky ní se obnovuje fyziologické vnitřní prostředí kloubu, zlepšuje se pružnost a síla chrupavky a podněcují buňky kloubní výstelky ke výšené tvorbě vlastní kyseliny hyaluronové.

Rozvoj takzvané regenerativní medicíny přinesl nově i možnost ovlivnění osteoartrózy například aplikací růstových faktorů (získaných z pacientovy krve). Tyto růstové faktory – bílkoviny – působí zejména protizánětlivě. Tím zpomalují rozvoj artrózy a pacient subjektivně vnímá úlevu od bolesti i například snížení zvýšené náplně kloubu. Využití kmenových buněk v rámci terapie je velice diskutabilní. Příznivý účinek prokázaný při testování s využitím zvířecích modelů, kde byl nejčastěji léčen uměle vytvořený defekt chrupavky, tedy traumatický stav, je při klinickém testování u osob s osteoartrózou výrazně negativně ovlivňován celkovým stavem artrózou změněného kloubu s vyloženě nepřátelským prostředím pro potenciální nově tvořené buňky chrupavky, jež se z kmenových buněk rekrutují.

Artroskopie je operační metoda léčby kloubů, která je velmi šetrná, protože se provádí bez řezání a otevření kloubu, a proto je také méně bolestivá. Tento typ operace je určený k diagnostice a operativní léčbě degenerativních onemocnění kloubů, jejich zranění či k rozhýbání. Pokud se svými potížemi navštívíte specialistu co nejdříve, tedy pokud je poškození kloubu méně závažné, bude menší i artroskopický zákrok. Artroskopickou technikou je možné operovat koleno, rameno, loket, kotník, kyčel a zápěstí. Do kloubu se z jedné strany vsune tenká optická sonda, takzvaný artroskop, na němž je malá kamera, díky níž se přenáší zvětšený obraz operace na monitor. Z druhé strany kloubu se vpichem zavede speciální tenký operační nástroj, který je uzpůsoben k detailní práci v malém prostoru. Operatér tak může kloub zevnitř prohlédnout a pak ihned operovat, přičemž neporuší žádné důležité struktury. Při jednoduché artroskopii může pacient tentýž den odejít domů, případně zůstane v nemocnici do druhého dne. Ve složitějších případech se pobyt v nemocnici pohybuje mezi třemi až čtyřmi dny. Po zákroku se pro zmírnění námahy kloubu nosí ortéza nebo jiné pomůcky.

Pokud lékař po úvodní konzultaci doporučí léčbu plazmou, dochází k odběru pacientovy krve. Z ní je v laboratoři v přístroji zvaném centrifuga oddělena plazma. Ta si zachovává 90 % aktivních trombocytů, které přispívají k rychlé regeneraci místa, kam se vpichuje. Tato metoda se v moderní ortopedické praxi používá nejen k léčbě poúrazových stavů a chronických šlachových či vazivových úponových bolestí, ale je skvělá také k léčbě degenerativních kloubních onemocnění, tedy artrózy, a to především u nosných kloubů. K výraznému zlepšení či k úplnému vymizení potíží dochází při terapii zhruba u 70 % pacientů. Díky použití vlastních buněk pacienta nenese s sebou tento zákrok riziko alergické reakce. Může ho podstoupit každý, kdo splňuje indikační kritéria a aplikace mu byla doporučena. Žádná přímá kontraindikace není známá, omezení se mohou vyskytnout u velmi specifických onemocnění. Cena jednoho ošetření plazmou se pohybuje okolo pěti tisíc korun.

Léčba rázovou vlnou je metoda, která začala být ve světě dostupná od počátku 90. let minulého století. Terapie spočívá v působení rázových vln na nemocné místo, při němž dochází k interakci mezi vysoce intenzivními zvukovými vlnami a tělesnými tkáněmi. To vede k sérii příznivých účinků, jako je zlepšení prokrvení, regenerace postižených buněk, novotvorba cév, potlačení chronických zánětů, stimulace kolagenu a rozpouštění usazenin vápníku. Stimulace těchto biologických mechanismů vytváří vhodné prostředí pro hojení, obnovu a úlevu od bolesti. Jedna aplikace rázové vlny stojí přes tisíc korun a doporučuje se jich šest.

Operace kyčelního kloubu

Když se ortoped rozhodne operovat kyčelní kloub a použít totální endoprotézu, většinou již pacient hodně trpí kvůli pokročilé primární artróze. Jinou možnou příčinou je sekundární artróza na podkladě vrozené dysplazie kyčelního kloubu, který je netypicky anatomicky tvarován, a proto se rychleji opotřebuje nebo jde o následek úrazu.

Vzhledem k tomu, že tento operační výkon podstupují v důsledku opotřebovanosti kloubů především vyšší věkové skupiny, je třeba pečlivě zvážit, zda je daná operace u konkrétního pacienta možná. Rozhoduje o tom nejen stadium nemoci a subjektivní bolestivost kyčelního kloubu, ale též aktuální i dlouhodobý zdravotní stav pacienta, jeho případná další onemocnění a užívané léky. Je také nutno přihlížet k psychickému stavu daného pacienta. Nejedná se totiž o snadnou operaci, byť dnes díky novým operačním přístupům a zkušenostem lékařů trvá zhruba kolem jedné hodiny. Kdo čeká, že po operaci hned vstane z lůžka, ten těžce nese, že následná rehabilitace se neobejde bez jeho aktivní spoluúčasti.

V rámci předoperačního vyšetření, které se v zásadě neliší od přípravy na jinou operaci, je nutné vyšetřit a vyhodnotit možná rizika, mj. alergie na materiály, které se vkládají do těla. Pomůže v tom cílené alergologické vyšetření. Naštěstí je dnes opravdu široké pole výběru různých materiálů, proto nehrozí, že by alergik nemohl být kvůli své indispozici operován. Výběr vhodného materiálu endoprotézy i komponent se odvíjí od kondice kostí. Využívá se titan, chirurgická ocel či plasty. Vývoj materiálů jde stále kupředu, zvyšuje se tak nejen komfort pro pacienty i operatéry, ale také se prodlužuje životnost materiálů – dnes i na třicet let.

 Stejně tak důležité je vyšetření případných skrytých zánětů v těle, včetně stomatologické prohlídky. I malý zánět dokáže zhatit příznivý výsledek operace, je totiž hrozbou pro organismus a rizikem pozdějších vážných komplikací, které mohou vést až k náročné reoperaci. Mezi vážné, i když relativní kontraindikace totální endoprotézy patří obezita.

Do nemocnice se nastupuje den až dva před samotnou operací, kdy se zkontrolují všechna předoperační vyšetření. Pacient vyplní všechny nezbytné formuláře a souhlas se zdravotním ošetřením. Důležité je setkání s anesteziologem, který určí premedikaci a druh samotné anestezie během výkonu. V operační den jste převezeni (už premedikováni uklidňujícími léky) na sál. Sálové sestry a asistenti vás připraví na operační stůl, zpravidla ležmo na zádech. Pak jste uspáni podle předem dohodnutého postupu. Následuje dezinfekce od hrudníku až po špičky prstů dané končetiny a posléze zarouškování (zakrytí rouškou celého těla kromě operované části). Pak operatér vede řez zpravidla po straně stehna (více vpředu či vzadu podle operačního přístupu). Uvolní tím svaly, které následně odklopí, aby měl volné pole působnosti. V dalším kroku odstraní hlavici a krček stehenní kosti. Vyfrézuje jamku kyčelního kloubu, tedy odstraní zbytky poškozené chrupavky, kam pak vloží patřičné komponenty (lepením nebo šroubováním). Následně se operovaná končetina polohuje přes druhou, aby byla stehenní kost přístupnější. Operatér dřeňovou dutinu vyčistí, vyfrézuje, vyrašpluje, vsadí stehenní komponentu, tzv. dřík, který přesahuje svým krčkem, na ten se usadí hlavička. Nakonec obě části skloubí dohromady. Není to zrovna jednoduchá věc, vše musí zapadnout zcela přesně do sebe, v kloubu nesmí být přílišná vůle, aby se běžným pohybem nevykloubil, a naopak nesmí dojít ani k přepětí svalů, cév a nervů, aby noha zůstala funkční.

Po operaci se lze postavit již za pár dnů (zprvu samozřejmě s oporou). Následuje důkladná rehabilitace, kde se naučíte znovu správně chodit a dostat tělo do kondice a ohledem na postupné zatížení endoprotézy, nebo spíše svalů okolo ní. Do běžného života je někdo schopen se opět zapojit již po měsíci, někdo za půl roku, jedná se o naprosto individuální záležitost. Dostanete doporučení mimo jiné nekřížit nohy, nesedět v hlubokém křesle, ale třeba i opatrně nastupovat do auta.