Chci dítě a nedaří se

Neplodných párů stále přibývá. Moderní medicína však dokáže mnohým z nich pomoci. Své o tom ví i mnoho žen z ciziny, které se obracejí na naše centra reprodukční medicíny , „reprodukční turistika“ u nás vzkvétá.
S početím přirozenou cestou se potýká 15-20 procent dvojic. Z jedné třetiny je příčina na straně ženy, z jedné třetiny na straně muže a ve třetině případů jde o problém kombinovaný. Důvodů, proč žena ve fertilním věku nemůže otěhotnět, je mnoho. Nezřídka jsou na vině hormonální problémy a poruchy menstruačního cyklu.

Na nárůst počtu párů, které nemohou otěhotnět přirozenou cestou, má vliv více faktorů. Nejdůležitější je ale odkládání těhotenství do pozdějšího věku. Ženy i muži žijí jinak, než tomu bylo před pár desítkami let. Zejména se zvyšujícím se věkem ženy v době plánované první gravidity klesá šance na otěhotnění. V mužské populaci zase klesá počet a kvalita spermií. Neplodnost se v dnešní době týká jak žen, tak mužů – a obě pohlaví se na ní podílejí téměř stejným dílem. U žen i u mužů se jedná zejména o zhoršenou kvalitu a počet zárodečných buněk. U žen může být příčinou i neprůchodnost vejcovodů, endometrióza, tedy chronické onemocnění malé pánve, anebo obezita.

Přestože reprodukční medicína zažívá obrovský rozmach a každým rokem se objevují nové technologie a metody léčby, nedokáže pomoci všem pacientům. Takzvaná kumulativní úspěšnost terapie se pohybuje okolo 85-90 procent. Asi u 10 procent párů se ani s pomocí opakovaných terapií úspěch nedostaví. Svou roli, především u žen, hraje pochopitelně věk. Průměrný věk pacientek je přibližně 37 let. Úspěšnost léčby klesá s věkem ženy postupně, ale po 40. narozeninách bývá pokles již velmi razantní a u řady žen nad 40 let je jedinou možností léčby využití darovaných vajíček od anonymní dárkyně. Pokud se u ženy nad 40 let plánuje terapie s vlastními vajíčky, pak je úspěšnost kolem 20-30 procent, nad 45 let je pak šance hluboko pod pěti procenty, jedná se spíše o výjimečná těhotenství. Naproti tomu s využitím darovaných vajíček je úspěšnost i v této věkové skupině 65 procent.

Odkládané mateřství

Není žádným tajemstvím, že matky prvorodičky jsou čím dál starší. Najednou žena zjistí, že se blíží čtyřicítka, má dobré zázemí, ale počít dítě není tak jednoduché. Pravdou je, že těhotenství v pozdějším věku s sebou nese jistá rizika zdravotních komplikací pro ženu i plod. Pokud je žena zdravá, je těhotenství v pozdějším věku více rizikové pro plod. Stoupá riziko vývojové vady plodu, ne riziko pro ženu samotnou. Je to dáno tím, že všechna vajíčka jsou u ženy vytvořená již v průběhu jejího nitroděložního vývoje a žádná další nová se již nevytvoří, pouze dozrávají. Pro ženu je důležité vědět, že její plodnost postupně s věkem klesá, zpočátku o 4-5 % ročně již od 25 let, v pozdějším věku je pokles ještě strmější.

Který věk můžeme vnímat pro těhotenství jako „pozdější“? U každé ženy je to samozřejmě individuální věc (podle jejího zdravotního stavu), ale přelomovým bývá věk kolem 35 let směrem nahoru, kdy je třeba ve zvýšené míře hlídat těhotnou ženu i plod. Zatímco před dvaceti lety byla prvorodička starší 25 let výjimkou, dnes je běžnou prvorodičkou žena o deset let starší. Těhotná žena v pozdějším věku, zvláště kolem 40 let, může však těhotenství snášet hůře. To bývá spojeno s častějším výskytem hypertenze, těhotenské cukrovky a dalších onemocnění.
Nejoptimálnější věk pro početí prvního dítěte je od 25-26 let, v limitu je ještě hranice 30. roku. Za pozdější věk rodičky se obvykle označuje početí od 35 let nahoru a zvláště pak 38-39 let.
Z hlediska možných komplikací pozdních těhotenství hraje roli, zda jde o prvorodičku, či ženu, která již dítě má. Pokud žena již byla těhotná, její tělo prodělalo mnoho změn – prsní žlázy se plně dovyvinou až v průběhu gravidity, stejně tak pánev je mnohem pružnější a lépe se přizpůsobuje těhotenským změnám v mladším věku. Jestliže již tedy nějaký porod proběhl, vše jde podruhé většinou snadněji a je tak trochu předpřipraveno od porodu prvního. U starších prvorodiček bývá vyšší výskyt těhotenských komplikací, jako je například zvracení či preeklampsie, která je spojená s významným ohrožením zdraví i života jak ženy, tak plodu.

Těhotenství a sex

Tělo čtyřicetileté ženy je odlišné od těla ženy pětadvacetileté. Nejen ve vzhledu, ale především v jeho fungování, možnostech i limitech. Vše je však individuální a případné nejistoty a nastalé zdravotní problémy je třeba řešit s lékařem. Těhotenství samo o sobě není nemoc. V oblasti pohlavního života je samozřejmě potřeba brát v potaz nejen věk ženy, ale i to, jak se cítí a jaký vliv na ni má samotná sexuální aktivita. Pokud vše probíhá relativně v klidu, žena nemá bolesti, křeče v podbřišku, nekrvácí nebo nešpiní, není důvod, proč by nemohla mít pohlavní styk. Pokud ale po styku bude mít problémy – bolesti, křeče, krvácení – je vhodné raději koitus vynechat. Neznamená to ale, že nesmí mít orgasmus. Většině žen vadí jen mechanické podráždění při koitu, ne orgasmus jako takový. Pokud ale žena bude mít potíže i při orgasmu, je lepší pak být, zvláště v průběhu prvních tří měsíců, bez sexu.

Šance na otěhotnění

Otázkou zůstává, jaká je šance, že žena po 35. roku otěhotní přirozeným způsobem. Mnohé páry se o dítě pokoušejí i několik let. Zatímco ve věku kolem 22-23 let je pravděpodobnost přirozeného početí asi 25 %, ve věku 36 let je to jen 15 %, v 37 letech asi 12 %, ve 39 letech už jen 8 % a ve 43 letech pod 5 %. Jedním z hlavních důvodů je ztenčování zásob vajíček schopných dozrávání a zhoršování jejich kvality. Do jisté doby může přispět i životospráva, ale značná část je geneticky dána.

U zdravé ženy začíná plodné období nástupem menstruace, což bývá v průměru okolo 11. až 13. roku věku a končí nástupem menopauzy kolem 45. až 50. roku. U některých žen však může dojít k tomu, že jejich vaječníky přestanou pracovat dříve, v době, kdy by u nich plodnost měla být samozřejmostí. Pokud tento stav nastane, mluvíme o předčasném vyhasínání funkce vaječníků a o předčasném nástupu klimakteria. K tomu může dojít na základě genetické dispozice, ale i z důvodů jiných, například systémových onemocnění napadajících endokrinní a imunitní systém. Příčinou předčasného selhání činnosti vaječníků může být rovněž chemoterapie, ozařování či chirurgický výkon v oblasti malé pánve.

Vzbouřená vajíčka

Jednou z častých příčin neplodnosti žen je syndrom polycystických ovarií – jedná se o onemocnění, při kterém ve vaječnících dochází k nadměrné tvorbě vaječných folikulů. Vzhledem k hormonální nerovnováze však tyto folikuly nedozrávají a nedochází k uvolnění vajíčka z nich. Pouze se ve vaječnících zvyšuje jejich počet. Syndrom je doprovázen poruchou menstruačního cyklu, zvýšeným maštěním pleti, maštěním a vypadáváním vlasů, nadměrných ochlupením nad horním rtem či ochlupení v lokalitách typických u mužů stejně jako uložení tuku tak, jak tomu bývá u mužů.
Při laparoskopickém vyšetření mají vaječníky hladký, jakoby porcelánový povrch a je patrné, že na nich nejsou známky po proběhlých ovulacích. A právě v tom je problém. Pokud v důsledku syndromu polycystických vaječníků nedochází k ovulaci, během níž je z folikulu uvolněno zralé vajíčko připravené k oplodnění, žena nemůže otěhotnět. Typická je pro tuto poruchu nepravidelnost menstruačního cyklu, popřípadě i další problémy způsobené zvýšenou hladinou mužských pohlavních hormonů. Léčba spočívá v získání hormonální rovnováhy pomocí hormonální terapie. Podstatné je, aby si ženy s tímto syndromem udržovaly přiměřenou hmotnost, obezita vše zhoršuje a výrazně snižuje šanci na samovolné otěhotnění.

Hormony, nemoci a šance na otěhotnění

Problém s ovulací může způsobit i zvýšená hladina prolaktinu, což je hormon zodpovědný za nástup laktace u žen po porodu. Léčba v tomto případě spočívá v podávání léků, které blokují produkci prolaktinu, čímž dojde k úpravě menstruačního cyklu a navození schopnosti otěhotnět. Průběh ovulace může narušit i špatná funkce štítné žlázy nebo extrémní hmotnost ženy. Množství tukové hmoty souvisí s produkcí některých estrogenních hormonů. Pokud žena trpí nadváhou až obezitou, má velké množství tukové hmoty v důsledku toho i zvýšené hodnoty konkrétních estrogenů v krvi, čímž je narušen její menstruační a ovulační cyklus. Totéž platí u žen extrémně vyhublých, u anorektiček či osob s extrémní fyzickou zátěží.

U některých žen stojí za neúspěchem s otěhotněním jejich imunitní systém. Příčinou mohou být zvýšené protilátky proti spermiím, obalu vajíčka, strukturám embrya, eventuálně poruchy v oblasti tzv. buněčné imunity. Část žen s imunologickým faktorem neplodnosti nemá problém počít dítě, ale část se potýká s tím, že těhotenství vznikne, ale žena opakovaně potrácí.

Neplodnost může souviset také s dalšími problémy: myomy v děloze, polypy na děložní sliznici či vrozena deformace dělohy, to vše může působit jako překážka, která brání proniknutí spermií do dělohy. Existují také geneticky podmíněné vývojové vady, jejichž součástí je porucha vývoje či funkce reprodukčních orgánů ženy. Například u Turnerova syndromu dívce v chromozomální výbavě chybí jeden pohlavní chromozom X a následkem toho nemá vyvinuty funkční vaječníky. Jsou i ženy, kterým chybí děloha, ať již z důvodu vrozené vady, nebo nutnosti dělohu chirurgicky odejmout kvůli vážnému onemocnění.

Neplodnost může způsobit i užívání některých druhů léků. Tak je tomu například u části onkologických pacientů, u nichž k nežádoucím vedlejším účinkům léků patří i poškození tkání reprodukčních orgánů. Plodnost ženy však mohou ovlivnit i další chemické látky a léčiva: například některá psychofarmaka, tedy léky užívané na psychiatrii, ale i běžnější léky užívané na cévní systém a samozřejmě drogy.

S neplodností může dále souviset široká škála chronických nemocí: diabetes, choroby ledvin či řada endokrinologických onemocnění. U části žen se na příčinu toho, proč nemohou těhotnět, vůbec nepřijde a za některými nezdary stojí i psychika ženy.

Reprodukční centra

Úspěšnost jednoho pokusu umělého oplodnění je kolem padesáti procent, záleží však na individuálních faktorech, zejména na věku ženy a příčině neplodnosti u konkrétního páru. Neplodnost a její léčba představuje pro každou dvojici obrovskou psychickou zátěž, někteří se snaží s problémy bojovat sami a po svém, nicméně odborná psychologická pomoc je často nutná. Psychická pohoda během terapie zvyšuje šanci na otěhotnění.

Na odborníky v centrech reprodukční medicíny se zpravidla obracejí páry, kterým se déle než rok nedaří otěhotnět při první návštěvě s nimi lékaři proberou možné příčiny neplodnosti s ohledem na anamnézu pacientky a jejího partnera. Zajímá je celkový zdravotní stav obou partnerů, jak dlouho se snaží o početí, jaké prodělali choroby a operace. Odběry krve stanoví hladinu hormonů, pak proběhne ultrazvukové a gynekologické vyšetření ženy a muže spermiogram – stanovení počtu a pohyblivosti spermií v ejakulátu. Na základě zjištěných výsledků se pak doporučí nejlepší metoda umělého oplodnění. Moderní medicína a nejnovější technologie dokážou zázraky. Když se vajíčka podaří oplodnit, mají budoucí rodiče možnost sledovat vývoj embrya pře internet. Embrya jsou umístěna o specializovaných misek a specializovaného inkubátoru s kamerou a každých dvacet minut se záběr aktualizuje. Pacienti tak nejsou odkázáni na ústní nebo písemné vysvětlení a popis kvality embryí, mohou se kdykoli sami podívat, jak jim embrya rostou. Navíc mají k dispozici záznam embryí v digitální podobě, který mohou zkontrolovat s jinými odborníky nebo srovnávat se záběry embryí na YouTube.

Má reprodukční medicína „vyhlídky“ do budoucna? Stále častěji se dnes mluví o genové terapii, o možnostech tzv. opravy vajíček s využitím cytoplasmy buněk od zdravých dárkyň, hledají se možnosti vytvoření nových zárodečných buněk ze somatických buněk. Proběhlo již několik úspěšných transplantací dělohy a následný porod.

Cesty k dítěti

Po celkové anamnéze neplodného páru se přistoupí k nejvhodnějšímu způsobu léčby:

Podpora ovulace (superovulace) – farmakologická hormonální léčba podávaná formou tablet a následné načasování pohlavního styku na den ovulace. Mezi rizika spojená s touto metodou patří vznik vícečetného těhotenství.
IUI (intrateurinni inseminace) – nejméně invazivní metoda umělého oplodnění. Dochází při ní k zavedení spermií tenkým katétrem do děložní dutiny. K této metodě se přistupuje, pokud spermiogram ukazuje malý počet spermií, případně spermie vykazují sníženou pohyblivost. Zároveň se metoda IUI používá v případech, kdy je vyšší nepropustnost hlenu hrdla děložního.
IVF (in vitro fertilizace) – nejběžnější postup v asistované reprodukci. Ženě jsou odebrána vajíčka a poté jsou oplodněna mimo tělo ženy. Spermie do vajíčka pronikají samy, po zhruba 17 hodinách embryolog zjistí, zda bylo oplodnění vajíčka úspěšné, a embrya se za tři až pět dnů zanesou zpět do dělohy.
ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie)- nejefektivnější postup v asistované reprodukci, vstříknutí spermie mikrojehlou do středu vajíčka. Tato metoda má vysokou úspěšnost oplodnění (sedm z deseti vajíček je díky ní úspěšně oplodněno).
Prodloužená kultivace (metoda výběru nejkvalitnějších embryí) – metoda prodloužené kultivace oplodněných vajíček umožňuje do dělohy přenést nejkvalitnější embryo.
AH (asistovaný hatching) – narušení skořápky embrya těsně před zavedením do dělohy. Dochází tak ke zvýšení šance uhnízdění embrya v děložní sliznici.

Příprava na těhotenství

Příznivý vliv na početí má především zdravý životní styl, nekuřáctví, omezení konzumace alkoholu, zvýšení příjmu kyseliny listové. Využít lze přípravky s mateří kašičkou a fytoestrogeny (zvláště v případech se zvýšenou hladinou mužských pohlavních hormonů) a pro zlepšení kvality a podporu dozrávání je rovněž vhodné zvolit přípravky s myoinositolem, jehož užívání dokonce snižuje riziko gestačního diabetu, tedy těhotenské cukrovky, a riziko preeklampsie. U žen s nadváhou nebo obezitou jsou také vhodné přípravky, které kromě myoinositolu obsahují D-chiroinositol, látku pomáhající upravit metabolismus.
Jídelníček starší prvorodičky se prakticky neliší od těch mladších žen, dobré je omezit konzumaci alkoholu, syrového masa, plísňových sýrů a většího množství kofeinu. Jako prevence zvracení a nevolnosti je vhodná konzumace jídla v menších dávkách a častěji a spíše ne sladkostí, ale potravin s nižším glykemickým indexem, aby se tak pomohla zajistit stabilnější hladina cukru v krvi.

Zpět