Srdeční záležitost

Infarkt myokardu v Česku postihne přibližně 40 000 lidí a kolem 25 procent z nich na jeho následky umírá. V minulosti býval infarkt často smrtelný, dnes se daří většinu pacientů zachránit. Podmínkou nicméně je, že se včas dostanou do nemocnice, která je na první pomoc při infarktu zařízená – do takzvaného kardiocentra. V současnosti je základní léčebnou metodou ošetření srdce katetrem (zavádí se přes tepnu v třísle). V srdci katetr odsaje krevní sraženinu, roztáhne uzavřenou cévu a vyztuží poškozenou cévu. (Jen ve zvláště závažných případech se provádí bypass, tedy přemostění postižené cévy.) Pacienti, jimž lékaři provedou tento zákrok, přežívají infarkt ve více než 90 procentech případů – a často zcela bez následků.

Srdce –celoživotní pumpa

Srdce je pumpa tvořená srdečním svalem neboli myokardem (myo=sval, kard=srdce). Srdce zjišťuje oběh krve v celém organismu. Tato pumpa „běhá“ na kyslík. Ten mu dodávají červené krvinky, které ho rozvádějí do všech částí organismu. Jestliže srdce nemá dost kyslíku k vykonávání požadované práce, trpí tím a dává to najevo bolestí, jakousi křečí, která svírá uprostřed hrudi.
Kyslík, přepravovaný červenými krvinkami, se dostává do srdečního svalu tepnami, které obepínají srdce a jimž se říká koronární neboli věnčité tepny, protože vytvářejí kolem srdce jakýsi věnec.

Srdce ve skutečnosti tvoří pumpy dvě. Skládá se vlastně ze „dvou srdcí“ spojených v jeden orgán, která fungují současně – pravé a levé srdce. A tak při každém úderu srdce se pravé i levé stahují současně a vypuzují krev. Do „levého srdce“ přitéká jasně červená, velmi okysličená krev z plic, kde se nasytila kyslíkem. Levé srdce pumpuje tuto krev (tepennou krev), aby zásobovala celý organismus (ledviny, mozek, střeva, svaly, játra…). K dobrému fungování potřebují orgány kyslík. Odebírají část kyslíku obsaženého v jasně červené krvi a současně se zbavují odpadních látek (zejména oxidu uhličitého). Krev s menším množstvím kyslíku, která obsahuje oxid uhličitý, se zbarví do tmavočervena a vrací se do „pravého srdce“ žilním oběhem. Pravé srdce pumpuje tuto žilní krev do plic, aby se zase pořádně nadechla kyslíku a zbavila oxidu uhličitého. Po okysličení se krev vrací do levého srdce. Krev takhle obíhá bez ustání, stále ve stejném směru.

Každý úder má dvojí funkci:

•          Levým srdcem pumpuje krev obsahující mnoho kyslíku do celého těla a okysličuje ho.
•          Pravým srdcem pumpuje tmavou žilní krev s obsahem oxidu uhličitého a s nízkým obsahem kyslíku do plic, aby se tam okysličila.

Co se děje, jestliže srdce nepracuje, jak má? Jestliže levá pumpa pracuje nedostatečně, srdce neudrží rytmus – jde o srdeční nedostatečnost (insuficienci). Srdce nedokáže vypumpovat veškerou krve přicházející z plic, špatně se nám dýchá, zadýcháváme se hlavně při námaze. Někdy je srdce na konci svých sil i v klidu, tehdy se plíce zavodní a dochází k tzv. plicnímu městnání. Dýchání je velmi obtížné, zadýchávání se vyskytuje v klidu. V lékařské terminologii se tomu říká edém plic. Schází kyslík a jeho nedostatkem trpí celý organismus. Taková situace je vážná a nemůže trvat dlouho.

Srdeční pumpa se pravidelně stahuje, šedesátkrát až osmdesátkrát za minutu, a stahy vhání krev do oběhu. Každý úder srdce je vyvolán elektrickým vzruchem pocházejícím z některých jeho buněk, které se chovají jako baterie. Proud vychází z určitého bodu ve stěně síní (dutin srdce, kam přichází krev), dál jde přesně vymezenou dráhou až do komor (dutin srdce, které pracují jako pumpa) a tam vyvolává stah pumpy.
Normální srdce bije pravidelně, rychleji nebo pomaleji, podle potřeby. Jestliže bije nepravidelně, jedná se o arytmii.
Co se stává po infarktu? Elektrická dráha se může narušit; cesta je zablokovaná, říká se tomu síňokomorová blokáda (zablokování cesty mezi síněmi a komorami). Jestliže je hlavní okruh zablokovaný, elektrický proud se vydává na „postranní cestičky“ a srdce bije mnohem pomaleji. To se jmenuje bradykardie (brady = pomalý). Je-li rytmus pravidelný a pomalý, ale zase ne příliš pomalý, srdce a organismus ho mohou nějakou dobu snášet. Stává se, že se srdce na několik vteřin zastaví a potom se zase rozběhne. Dojde k takzvané synkopě. Takový stav někdy vyžaduje zavedení přístroje, kardiostimulátoru, který nahrazuje špatně fungující přirozenou baterii srdce.
Jindy zase srdce buší příliš rychle, protože poškozené části srdečního svalu vyvolávají neuspořádané elektrické výboje – jedná se o tachykardii (tachy = rychlý).

Co se děje při infarktu?

Infarkt obvykle přichází znenadání, bez jakéhokoli varování. Je to náhlá srdeční příhoda. Polovina postižených si do té doby myslela, že jsou naprosto zdraví. Nikdy je srdce nezlobilo a nepocítili sebemenší bolest.

V lékařské terminologii se infarkt nazývá infarkt myokardu, ale i lékaři většinou používají jen slovo infarkt.
K infarktu dochází, když se jedna z věnčitých (koronárních) tepen ucpe; lékaři říkají, že dochází k obstrukci, uzávěru. Jestliže krev nemůže překážku obtékat, části srdce, kterou tepna vyživuje, schází kyslík. Při nedostatku kyslíku část srdce, k níž se krev nedostává, rychle odumírá – nekrotizuje.

Tepna se ucpe krevní sraženinou, která se vytvoří na cholesterolovém plátu zvaném aterom. Aterom nebo také aterosklerotický plát je nános cholesterolu, který se po léta ukládal na stěnu tepny. Kvůli plátu se pomalu zužoval průtok (průsvit) tepny a pak se jednoho dne plát nalomil, udělaly se v něm trhliny. Krev se hned dostala do trhliny, zaplnila ji a srazila se.
Ke stejnému jevu srážení (koagulace) dochází, když se řízneme. Krev teče, potom se rychle vytvoří sraženina a krev téct přestane. Rána se tak zaceluje. V koronární tepně to probíhá stejným způsobem. Trhliny v plátu jsou vlastně rány v tepenné stěně a reflex je v tom případě stejný – krev se sráží. Ale v tepně je velmi málo místa (její průměr je kolem dvou až tří milimetrů) a sraženina, která se vytvoří, rychle a úplně tepnu ucpe. Krev nemůže protékat, koaguluje v krevní cévě, vytváří trombus neboli krevní sraženinu.
Tímto mechanismem dochází k infarktům, mozkových mrtvicím, ale i poškození tepen ledvin či dolních končetin. Ateroskleróza postihuje celý organismus, byť míra postižení různých lokalit není stejná. Zdá se, že aterosklerotický proces probíhá na základě genetických odchylek a faktorů životního stylu ve spojení s řadou onemocnění přispívajících k urychlení poškození cévní stěny (vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cholesterolu v krvi, diabetes mellitus II. typu). Hladina krevních tuků (zejména LDL cholesterolu) hraje důležitou roli při narušení výstelky cév a stojí tak na začátku i v celém průběhu aterosklerotických cévních změn.

Příznaky infarktu

Postižený většinou ucítí silnou bolest na hrudi. Jestliže se to stane ve spánku, bolest ho probudí. Bolest je velmi urputná, je vnímaná jako tíha na prsou a nezmizí, ať děláte, co děláte. Neztiší se v žádné poloze. Bolest způsobuje, že dotyčný je úplně schvácený, vyděšený, řine se z něj pot. Bolest se mnohdy šíří do krku, do čelisti, ramen a pokračuje až k zápěstí, někdy proniká do zad.  V nejtěžších případech může pacient upadnout i do bezvědomí v důsledku srdeční zástavy. Zatímco u některých lidí se infarkt projeví rychlým nástupem bolesti nebo srdeční zástavou, řadu pacientů jejich tělo upozorní s předstihem několika hodin nebo dnů. Na infarkt mohou ukazovat například opakující se bolesti na hrudi, které se zhoršují po námaze, v klidu naopak zeslábnou. Ve chvíli, kdy bolest neustoupí ani po podání nitroglycerinu, je pravděpodobné, že nejde jen o projev anginy pectoris, ale že se rozběhl infarkt. Odborníci konstatují, že pokud bolest trvá nepřetržitě 10 až 15 minut, jde o stav, kdy vzniká podezření na infarkt.

Rychlá pomoc

Pokud se tedy vyskytnete ve společnosti člověka, který má příznaky infarktu myokardu, můžete mu pomoci následujícími kroky:

•          Okamžitě volat 155 nebo 112.
•          Je-li člověk postižený infarktem při vědomí, uložte jej do polosedu, uvolněte oděv a otevřete okno.
•          Nechte jej vycucat tabletu aspirinu, jež působí proti srážení krve.
•          Je-li dostupný nitroglycerin, vložte jej nebo stříkněte postiženému pod jazyk.

Pokud nemocný upadne do bezvědomí , provádět okamžitě nepřímou masáž srdce, a to v poměru 30 stlačení srdce a dva dechy umělého dýchání do té doby, než přijedou záchranáři. Dnes se doporučuje v každém případě nepřímá masáž srdce stlačováním hrudní kosti, dýchání z úst do úst k resuscitaci patří, ale nelze-li jej z jakýchkoliv důvodů provádět, pak má zásadní význam provádění samotné nepřímé srdeční masáže.

Zprůchodnění tepny

Než se objevily metody zprůchodňování tepen, byly infarkty velmi těžké a riziko úmrtí vysoké. Přestože dnes existují moderní metody, které pacientům zachraňují život, neměli bychom zapomínat, že infarkt myokardu je vážné onemocnění. Odráží se v něm stav všech tepen v organismu; zejména těch, které vedou do mozku – ty se mohou také ucpat.
Ke zprůchodnění tepen v naléhavých případech používají lékaři dvě metody.

První metoda spočívá ve zprůchodnění koronární tepny hned na místě, zvláště tam, kde je velká vzdálenost do nemocnice. Do žíly na ruce se podá látka, která krevní sraženinu rozpustí. Látka se jmenuje trombolytikum. Proč se provádí léčba ještě před příjezdem do nemocnice? Trombolytika působí účinněji, pokud se vstříknou do žíly rychle po objevení bolesti. Čím dříve postižený člověk injekci dostane, tím kratší je doba, po kterou zasažená část srdce trpí nedostatkem kyslíku, a tím menší je postižení srdce. Následky infarktu nebývají tak závažné. Po injekci je pacient převezen do nemocnice, většinou na koronární jednotku nebo na jednotku intenzivní péče.

Druhá metoda spočívá v mechanickém zprůchodnění tepny, které se provádí v nemocnici, a nazývá se angioplastika. Tato metoda je dnes velmi rozšířená, na velkých kardiologických odděleních se jich provádí několik denně. Kardiolog zavede do tepny hadičku (o průměru dvou milimetrů) zvanou katetr, kterou posune až k ucpané koronární tepně. Pomocí speciálního rentgenového přístroje vidí na obrazovce věnčité tepny. Když se dostane na zúžené místo, nafoukne balonek tam, kde tepnu ucpala krevní sraženina. Nafukování balonku trvá 15 až 30 vteřin. Potom ho lékař zase vyfoukne a vytáhne z tepny stejnou cestou, kudy ho tam zavedl. Nafouknutím balonku se tepna rozšíří a znovu nabude tvaru, který měla kdysi. Krev může protékat a postižená část srdce se zase okysličuje. Jakmile krev začne znovu proudit, bolest na hrudi okamžitě ustane. Angioplastika se neprovádí v celkové anestezii, protože se jedná o metodu, která většinou nepůsobí bolest.

Nafouknutím balonku a uvolněním tepny angioplastika nekončí. Kardiolog na místo, kde tepnu roztáhl, umístí mřížkovanou trubičku z nerezové oceli, která se jmenuje stent. Jedná se vlastně o výztuhu tepny, které lékaři říkají  intrakoronární stent – zavádí se proto, aby se snížilo riziko, že se tepna během půlroku po angioplastice znovu ucpe. Před několika lety, když metoda zprůchodnění tepny balonkem začínala, se stent nezaváděl. Teprve užívání léků proti shlukování destiček – antiagregancií po zavedení stentu umožnilo obrovský rozvoj této metody. Dnes je 70-90 % angioplastik provázeno zavedením stentu. Ale i s trubičkou se tepny v místě zprůchodnění mohou znovu zúžit. K velkému pokroku došlo roku 2001 využitím nového stentu. Obsahuje látku (lék), která brání opětovnému zúžení tepny.

Komplikace provázející infarkt

Při infarktu srdce velmi strádá a jen těžko se zotavuje. Najednou se divoce rozbuší, tu se bez varování zastaví. Pokud se zastaví, je potřeba ho hned uvést do chodu elektrošokem.
Jestliže srdce velmi utrpí – k čemuž dochází při rozsáhlém infarktu – může se stát, že vypovídá službu, tedy funguje naprosto nedostatečně. Je tedy nutné poskytnout mu pomoc, aby těžké chvíle vydrželo.
Jestliže se ke zprůchodnění tepny provede angioplastika, tepna se někdy znovu ucpe. Léky, které mají rozpustit krevní sraženinu, zase mohou způsobit krvácení.

Postižení způsobené infarktem někdy zasáhne části srdce, bez nichž srdce nemůže dobře plnit svou funkci. Taková poškození se musí napravit chirurgickým zásahem s otevřením hrudníku. Jestliže se takové komplikace vyskytnou, k operaci je nutné přistoupit okamžitě, protože se jedná o ohrožení života.
Taková postižení se obvykle týkají:

•          stěny mezi pravým a levým srdcem (jmenuje se septum – přepážka), tato komplikace se jmenuje ruptura septa (protržení mezikomorové přepážky);
•          části srdeční chlopně, nejčastěji mezi levou síní a levou komorou.

„Elektrické poškození“ srdeční aktivity

Jestliže se elektrický obvod poškodí, srdce se může zastavit. Pokud je na nějakém místě přerušený, srdce tepe velmi pomalu (někdy tak pomalu, že se na několik vteřin zastaví – to se jmenuje synkopa). Elektrokardiogram (EKG) snadno tento problém odhalí.

Někdy to však snadné není. Následkem infarktu skupina nebo skupiny buněk fungují samy, bez jakéhokoli řádu. Takové nezávislé skupiny jsou nebezpečné, protože na ostatní buňky srdce neberou ohled. Vysílají elektrický proud všemi směry, kde se jim zlíbí. Ale srdce může řádně fungovat, jen když se všechny buňky stahují současně. V určité chvíli dochází k naprostému bezvládí a srdce to nesnese. Zmocní se ho rychlé křečovité škubání a už se vlastně nestahuje. Krevní oběh se zastaví a život je na hraně. V lékařské terminologii se tyto záškuby jmenují fibrilace komor. Jediným řešením je v takovém případě elektrošok. Šok je velmi silný elektrický výboj, který znovu zavede pořádek, zamezí dalšímu nezřízenému chování neposlušných buněk a buňky srdce donutí fungovat současně. Pokud se srdce po několika šocích nerozběhne, veškerá snaha už je marná a srdeční zástava je definitivní. Čím je infarkt těžší, tím je takové riziko vyšší.

Srdeční arytmie

Lékař specializovaný na elektrickou činnost srdce je arytmolog. Jestliže se obvod přeruší, odborník ho znovu uvede do chodu zavedením baterie, tedy kardiostimulátoru, kterému se také říká pacemaker (to znamená, že udává tempo). Tento přístroj navede srdce na svůj rytmus a brání mu zastavit se. Je-li nastavený na 60, srdce bude tepat 60 údery za minutu. Přístroj je voperován pod kůži; vychází z něj ohebná elektroda napojená na srdeční stěnu.

Existuje-li riziko, že vznikne život ohrožující arytmie, lze voperovat pod kůži inteligentní přístroj, který na naprogramovaný k odhalování takových arytmií. Když se arytmie objeví, baterie jim zabrání v jejich škodlivé činnosti tím, že automaticky vyrobí elektrický šok. Tento přístroj se jmenuje podkožní implantabilní defibrilátor.

Co se děje při arytmii? V průběhu arytmie se srdeční síně rychle, nekoordinovaně a nepravidelně stahují, což se projevuje nepravidelným tepem. V srdci může dojít ke vzniku sraženiny. Pokud se uvolní, může způsobit infarkt – nebo při průchodu krčními tepnami do mozku – může ucpat některou z mozkových tepen. Následkem nedostatečného okysličování a vyživování postihne mozek cévní mozková příhoda. Fibrilace síní nemá nikdy jednu příčinu vzniku, je to vždy kombinace více faktorů. U nemocných hraje roli i genetická dispozice, nicméně u převážné většiny se fibrilace síní objevuje v souvislosti s dalšími rizikovými faktory, jako jsou hypertenze, obezita, dysfunkce štítné žlázy, chlopenní vady. U mladších ročníků může dojít ke komplikacím, ke zhoršení kontrakčních schopností srdce a k srdečnímu selhání.
Asi 60 % osob s fibrilací síní pociťuje bušení srdce, tlak na hrudi, dušnost. Někteří lidé však tyto změny srdečního rytmu nemusejí vnímat, proto se doporučuje po 65. roce věku alespoň jednou ročně provést EKG.
Zvláštní kategorií jsou sportovci, u nich může být příčinou iontová dysbalance, přetrénovanost, nepoznaná anomálie srdečních tepen. Jak poznat „jiný rytmus“? Postup, jak poznat fibrilaci, je velmi jednoduchý. Stačí si sáhnout na radiální tepnu na zápěstí, kde si nahmatáte pulz. Pokud opakovaně cítíte nepravidelný tep, může se jednat o předstupeň fibrilace – tzv. extrasystoly – či již běžící arytmii.

Náhlá smrt

Stává se, že srdce zničehonic přestane tlouct. Pokud se nezasáhne, člověk do několika minut zemře – říká se tomu náhlá smrt. K takové smrtelné nehodě někdy dojde následkem prvního infarktu, ale smrt někdy může přijít nečekaně i při onemocnění věnčitých tepen.
Co způsobuje takřka neuvěřitelnou okamžitou smrt? Nejčastěji elektrický zkrat v srdci. V normálním stavu se všechny svalové buňky srdce stahují současně, údery jsou účinné a krev normálně obíhá. Jestliže dojde ke zkratu, srdeční buňky tepou každá jinak. Srdce nebuší účinně, krev v těle neobíhá. Lékaři hovoří o fibrilaci srdce nebo přesněji o fibrilaci komor.
Jakmile krev přestane obíhat, nastává naprostý nedostatek kyslíku. Na jeho nedostatek obzvlášť silně reaguje mozek. Jestliže mozek nemá přísun kyslíku několik minut, maximálně tři až čtyři, odumírá a člověk zemře. Z toho vyplývá, že od okamžiku, kdy se člověk zhroutí, do definitivní smrti zbývají tři až čtyři minuty k záchraně. Pokud se tedy před vámi někdo zhroutí na zem, zachráníte ho, pokud ovládáte princip první pomoci, voláte záchranku a zázrakem se někde blízko (např. v nákupních centrech) vyskytuje defibrilátor – „přístroj na elektrošoky“, jímž se srdce může rozběhnout. Použít ho může i neproškolený člověk, protože na přístroji je popis.

Angina pectoris

Infarkt myokardu je následek ukládání cholesterolu v koronárních tepnách. Infarkt naštěstí nepostihne všechny, kteří mají tepny zanesené cholesterolem. Tepny bývají pouze zúžené, ale k úplnému ucpání nedochází. Obvykle se objeví příznaky ukazující na zúžení některé koronární tepny. Tyto příznaky, zvané angina pectoris, se vyskytují při námaze (slovo angina znamená sevření). Podobají se příznakům infarktu, ale netrvají tak dlouho. Bolesti při angině pectoris znamenají, že při tělesné námaze srdci schází kyslík.

Angina pectoris se projevuje jako svíravá palčivá bolest uprostřed hrudi, nebo jako silné zadýchávání při tělesné námaze, které vás nutí se zastavit. Bolest zmizí několik minut po ukončení námahy, když už je srdce lépe zásobované kyslíkem. Bolest může stoupat k čelisti, do levé ruky nebo k zápěstí. Někdy také klesá do oblasti žaludku.
Stává se, že se bolest na hrudi nevyskytuje a angina pectoris se projevuje pouze bolestmi žaludku, případně zápěstí nebo čelisti. V takovém případě je obtížné stanovit diagnózu. Jestliže si tedy všimnete, že bolest se vyskytuje při tělesné námaze, upozorněte na to lékaře, pomůže mu to určit diagnózu.

Lékař zjistí rozsah ukládání cholesterolu a určí, v jakém stavu jsou tepny. Zejména se bude chtít dozvědět, na jakém místě jsou věnčité tepny zúžené, jestli existuje jedno nebo více zúžení, jestli se vytvářejí náhradní (kolaterální) cévní řečiště. Proto musí pacient projít celkovým kardiologickým vyšetřením, aby se dala zvolit nejvhodnější léčba (léky, angioplastika nebo bypass).

Angina pectoris je závažným onemocněním, protože v případě zúžení koronární tepny je riziko myokardu vyšší, než kdyby zúžené nebyly. Celkové kardiologické vyšetření slouží ke zjištění rizika.
Angina pectoris nebývá u všech stejně závažná. Někteří lidé mívají záchvaty anginy pectoris jen zřídkakdy, její projevy jim příliš nevadí a žijí takřka normálně. Lékaři říkají, že mají stabilní anginu pectoris. Nemoc se nemění. Nebezpečí infarktu je tedy poměrně malé.
Ale najednou, aniž bychom přesně věděli proč, se angina pectoris prudce zhorší. Pacient je v ohrožení, infarkt se může dostavit každou chvíli. Jestliže se záchvaty anginy pectoris mění, znamená to, že se nemoc zhoršuje, že se koronární tepny stále víc zužují. Je tedy nutné rozpoznat, kdy stabilní angina pectoris přechází v nestabilní. Angina pectoris je nestabilní, když se vyskytují při poměrně malé námaze, trvají déle a nezklidní se rychle nitráty. Bolest v klidovém stavu nebo bolest, která neustupuje ani po nitrátech, znamená, že v koronární tepně je sraženina a každou chvíli hrozí úplné ucpání tepny. Někdy bolest v klidovém stavu přejde. Byl by omyl se domnívat, že už nebezpečí nehrozí. Sraženina se rozpustila, ale může se vytvořit jiná.

Srdci někdy schází kyslík, aniž byste to věděli. Lékaři hovoří i skryté ischemii. Srdce strádá, nedostává se mu kyslíku, ale dotyčný necítí žádnou bolest, není dušný, prostě žádný příznak. Když ucítíte bolest a ustanete v činnosti, kterou děláte, bolest zmizí. Ale jestliže nic necítíte a nezastavíte se, srdce strádá ještě víc. Takové dlouhodobější skryté utrpení poznenáhlu poškozuje nedostatečně okysličené části.
Existuje dokonce infarkt bez bolesti. Proč tomu tak je? Dalo by se to vysvětlit tím, že někteří lidé bolest méně vnímají. Dokonce jeden a týž člověk může zažívat bolestivé záchvaty i skryté záchvaty, aniž bychom věděli proč. Je to naprostá záhada.