Nezapomínejte na vyšetření u gynekologa

Časové rozmezí a obsah preventivních prohlídek stanoví vyhláška ministerstva zdravotnictví. Pro obor gynekologie a porodnictví je ve vyhlášce uvedeno, že preventivní prohlídky se provádějí od 15 let věku jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky.
Výkon preventivní prohlídky v sobě zahrnuje i veškerá základní kolposkopická vyšetření a odběry cervikovaginální cytologie v průběhu jednoho roku, v němž bylo preventivní vyšetření provedeno.
Pacientky však od určitého věku začínají pravidelná vyšetření zanedbávat.

Vyšetření ultrazvukem

Od 80. let 20. století si gynekologové začali všímat, že se při ultrazvukovém vyšetření velmi detailně zobrazí struktury vnitřních gynekologických orgánů. Tento pokrok souvisel s technologickým vývojem ultrazvuku a nástupem vnitřních ultrazvukových sond, které se zavádějí během vyšetření do pochvy. Gynekologové tak začali odhalovat, která cysta na vaječníku je podezřelá, jaká je pouze funkční a během krátké doby zmizí, což je pravděpodobným důvodem děložního krvácení v postmenopauze, a naučili se interpretovat závažnost ultrazvukových nálezů. Mluvíme o nástupu tzv. sonohistologie, tj. stanovení pravděpodobné histologické diagnózy na základě ultrazvukového vyšetření. V současné době kombinace ultrazvukového vyšetření provedeného vnitřní vaginální a zevní abdominální sondou umožňuje získat obdobné zobrazení a informace, jako v zobrazení pánve přináší magnetická rezonance a v břišní dutině CT.

Vyšetření ultrazvukem je rychlé, bez radiační zátěže, bez nutnosti lačnění či střevní přípravy u pacientky a bez aplikace kontrastních látek. Během 15 minut lékaři znají rozsah primárního gynekologického zhoubného onemocnění v pánvi a břišní dutině. Na termín vyšetření v případě magnetické rezonance by pacientka musela čekat, a navíc bz ještě bylo nutné udělat CT, protože magnetická rezonance je standardně v gynekologii prováděna pouze v oblasti pánve. Některá pacientka navíc nemůže podstoupit vyšetření magnetickou rezonancí pro známé kontraindikace, například má zavedený kardiostimulátor nebo netoleruje dlouhou dobu ve stísněném a hlučném prostoru. Podobně není vhodné odeslat těhotnou ženu na vyšetření s radiační zátěží. Ultrazvuk se proto stal nenahraditelnou diagnostickou metodou.

Nejčastější diagnózy

Obecně je zastoupení gynekologických diagnóz závislé na věku pacientek, eventuálně na genetické predispozici ke vzniku nádorů v rodině. Mladé ženy, které jsou odeslány na ultrazvukové vyšetření, častěji trápí nenádorové onemocnění. Především se jedná o pokročilou endometriózu a hraničně maligní nádory vaječníků, které se nazývají ovariální borderline nádory. Postupně s věkem začíná přibývat zhoubných nádorů děložního hrdla, vaječníků a ve vyšších ročnících zhoubných nádorů těla děložního a nádorů zevních rodidel. Očekává se, že nádorů děložního hrdla bude postupně ubývat v souvislosti s vakcinací proti lidským papilomavirům, která je u děvčat a chlapců ve věku 13-14 let plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a také se zlepšením screeningových opatření, která zhoubný nádor děložního hrdla včas zachytí. Naopak nelze očekávat pokles nádorů děložního těla, jelikož se ženy dožívají mnohem vyššího věku, a navíc ke vzniku tohoto nádoru navíc přispívá i nadváha žen v rozvinutých zemích. Pozitivní zprávou je, že tento nádor je ve většině případů vyléčitelný. Lékaře nejvíc trápí zhoubný nádor vaječníků, který v mnoha případech nelze zachytit v časném a vyléčitelném stadiu onemocnění. Jediné, co dosud může zlepšit prognózu pacientky se zhoubným nádorem vaječníků, je co nejrychleji ji s podezřením na zhoubný nádor vaječníků odeslat ze spádového zařízení do specializovaného onkologického centra.
Dnes je v ČR 17 onkologických center. Tato centra řeší složité a náročné případy z celé republiky.

Častý gynekologický problém

Myom je většinou nezhoubný nádor svaloviny děložní, který postihuje až 60 procent ženské populace. A výskyt tohoto onemocnění u žen rok od roku celosvětově roste.
Příčina vzniku myomů je přesto nejasná. Předpokládá se působení řady genetických, hormonálních a civilizačních faktorů. Právě kvůli genetickým předpokladům se lékaři často setkávají s výskytem, myomů v rodině. Rizikovým faktorem vzniku myomů může být i nadváha nebo vysoký krevní tlak.

Myomy se nejčastěji rozdělují podle způsobu růstu a umístění. Některé jsou ve stěně dělohy, rostou směrem do břišní dutiny, tedy mimo dělohu, jiné zas rostou do děložní dutiny. Vyskytují se buď jednotlivě, nebo jich lékař objeví víc. Ve vzácných případech se objeví i několik desítek, často drobných myomů. Jindy myom naroste do gigantických rozměrů. Může se vytvořit nádor velký desítky centimetrů, který vyplní podstatnou část břišní dutiny.

Myomy mohou způsobovat různé příznaky, ale mohou se vykytovat i bez nich. Varovné signály, které mohou naznačovat jejich přítomnost, závisí na velikosti a umístění myomů. Rozšíření ultrazvukového vyšetření v gynekologii způsobilo, že lékaři dnes dokážou odhalit i několikamilimetrové myomy, které většinou nezpůsobují žádné potíže. Obecně platí, že čím větší je myom, tím jsou potíže výraznější. Myomy jsou většinou zodpovědné za poruchy menstruačního krvácení, které je silné, dlouhotrvající a vede k chudokrevnosti. Dalšími příznaky mohou být bolesti břicha, kříže, případně pocit tlaku, problémy s močením nebo vyprazdňováním stolice. Stává se dokonce i to, že si myom lze v břišní dutině i nahmatat.

Onemocnění dělohy výskytem myomu se donedávna řešilo především odnětím dělohy neboli hysterektomií. Stále častěji se však prosazují nové postupy, jejichž prostřednictvím se odstraňují myomy bez nutnosti odebrání celé dělohy. Využívají se k tomu různé konzervativní i operační metody. Mezi nejčastější patří laparoskopické nebo laparotomické odstranění myomů. Podmínkou tohoto zákroku je však splnění určitých kritérií: jak umístění myomů vzhledem k tělu děložnímu, tak jejich velikost a bezpečná vnitřní struktura. V některých případech lze úspěšně použít i hormonální blokádu menstruačního cyklu. Ta způsobí zástavu růstu myomu, dokonce i jeho možné zmenšení. Používá se však hlavně jako doplňující léčba pro potlačení růstu myomu před chirurgickým zákrokem nebo k zástavě růstu myomů u starších žen.
Pokud lékaři odstraní pouze myomy a ne i dělohu, je podle odborníků dost velká pravděpodobnost, že se v budoucnu myomy objeví znovu.

Pravděpodobnost, že se z myomu vyvine rakovina, je velmi nízká, přibližně jen 0,1 procenta ze všech myomů. Z tohoto pohledu je třeba věnovat zvýšenou pozornost rostoucím myomům po přechodu. Proto by ženy neměly podceňovat preventivní prohlídky, i když už měly poslední menstruaci.
Nejčastěji bývají myomy objeveny během gynekologických prohlídek, kdy lékař zjistí zvětšení dělohy. Přítomnost myomu poté potvrdí ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí. Přestože se myomy objevují především u žen ve věku od 25 do 50 let, ohrožené jsou i ženy po menopauze.

Kdy je operace na místě

Menopauza někdy probíhá obtížně, Jsou situace, kdy ženě nezbude nic jiného, než podstoupit chirurgický zákrok kvůli potížím, které ji vážně ohrožují. K častým komplikacím premenopauzy a menopauzy patří krvácení: trvá-li menstruace dlouhou dobu nebo krvácí-li žena po přechodu, provádí se nejčastěji kyretáž. Dalším důvodem pro tento zákrok bývá nález při ultrazvukovém vyšetření. Podatatou kyretáže (jejíž název pochází z francouzského curer, čistit) je částečné odstranění zvětšené, narostlé děložní sliznice a zamezí se dalšímu krvácení. Z diagnostických důvodů je doporučeno, aby ke kyretáži  byla připojena i tzv. hysteroskopie. To je výkon, při kterém je do dělohy zavedena kamera, kterou je možno dělohu prohlédnout zevnitř. Obrovskou výhodou je to, že ve velké většině případů lze toto absolvovat v ambulantním režimu, kdy jak prohlédnutí děložní dutiny, odebrání vzorků, tak i odstranění změn v dutině děložní (např. polypů, drobných myomů) lze provést ambulantně.

Při opakovaném a silném krvácení, které se objeví znovu i po kyretáži a nelze je konzervativně zvládnout, přistupují  lékaři k radikálnímu řešení: odnětí dělohy (hysterektomii). Mezi závažné indikace k operaci patří zejména nádorová onemocnění dělohy, vaječníků či vejcovodů – v určitých případech je třeba postupovat ještě radikálněji včetně kontroly a odstranění pánevních a dalších mízních uzlin hlavně v oblasti průběhu velkých břišních cév. Při hysterektomii se ženám po menopauze také většinou doporučuje odejmutí vaječníků a vejcovodů kvůli odstranění rizika rozvoje jejich nádorového onemocnění. Dalším důvodem pro odejmutí dělohy v pozdějším věku může být sestup poševních stěn a dělohy, který vzniká vlivem nedostatečnosti pánevních, vazivových a svalových struktur, především v souvislosti s předchozími poraněními po porodu. Jde o poměrně častou operaci. Nejčastěji se však provádějí operace pro nezhoubné nálezy, jak jsou například rostoucí myomy či cysty, které mohou vzniknout kvůli hormonálním odchylkám. Odstranění dělohy, vaječníků i vejcovodů lze provést jak laparoskopicky, tak otevřenou operací. Hysterektomie je jedním z nejčastějších gynekologických zákroků,  v ČR se jich ročně provede kolem 20 000.

Pokles pánevního dna je poměrně častou komplikací během premenopauzy i menopauzy nebo po odstranění dělohy, kdy močový měchýř už „nemá co držet“ a dochází k samovolnému úniku moči. Pokud problémy přetrvávají, lékař přistupuje k výkonu, který má za cíl pozvednout močovou trubici. Při chirurgickým výkonu se využívají metody takzvané transobturatorní uretropexe nebo tension-free vaginal tape. Jde o zavedení polypropylenové nevstřebatelné pásky pod sliznici poševní pod močovou trubici, která se tak mírně zvedne. Výkon trvá zhruba 15-20 minut, žena po něm odchází druhý den domů, rekonvalescence je krátká.

Bolestivá menstruace

Menstruací se tělo zbavuje výstelky dělohy, která byla připravena pro potenciální uhnízdění oplodněného vajíčka. Pokud k oplodnění nedojde, děloha se této výstelky zbaví a ta odchází ven – respektive odchází základní část endometria (výstelky) a krevní produkty. Příčinou bolestí s přicházející menstruací je nadměrná tvorba látek zvaných prostaglandiny. Tyto látky, podobné hormonům, vynikají prakticky ve všech orgánech těla, ale působí pouze místně. Ovlivňují prokrvení, ale také zvyšují stahy děložní svaloviny. Čili uvolnění prostaglandinů před menstruací a v jejím průběhu vede ke kontrakcím (stahům) dělohy a následné bolesti v podbřišku, která může trvat 48-72 hodin. Bolest může být různé intenzity a koncem menstruace se díky prokrvení sliznice zmírňuje.

Nadměrně bolestivá menstruace se nazývá dysmenorea. Kromě silné bolesti se dostavují také tlaky a křeče v podbřišku a bolest v bederní krajině. Křeče v podbřišku přicházejí ve vlnách. Dysmenoreu  může doprovázet bolest hlavy, průjem, zvracení a výjimečně i krátké bezvědomí. Primární dysmenorea je typická pro adolescentní dívky, je vázaná na ovulační cyklus a velmi často jde o rodově podmíněný výskyt. Sekundární dysmenorea se může objevit kdykoli v průběhu života a má odlišné příčiny.

Nejčastější příčinou dysmenorey je vysoká hladina prostaglandinů a při léčbě se používají nesteroidní antiflogistika. Ta tlumí zvýšenou tvorbu prostaglandinů a snižují napětí děložní svaloviny. Z volně prodejných léčiv je to například kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak, naproxen či dexketoprofen. Doporučuje se podávat je tři dny před začátkem menstruace a případně pokračovat do čtvrtého dne cyklu. Tyto léky mají i svá omezení, jako je věk pacientky nebo její hmotnost.

Premenstruační syndrom (PMS) se objevuje ve druhé polovině cyklu (5-14 dnů před menses). Bolesti břicha, napětí v prsech, bolesti hlavy, změny nálad, zhoršení kvality pleti, poruchy trávení, zácpa a nadýmání – to vše můžeme dát do souvislosti s premenstruačním syndromem. K léčbě premenstruačního syndromu a poruch menstruačního cyklu lze použít například kapky, které se podávají před menstruací a během ní.

Během menstruačního krvácení se zvyšuje pH v pochvě, a proto stoupá i riziko rozvoje zánětu až pětinásobně. Dochází k přirozenému úbytku laktobacilů, a naopak k pomnožení jiných nebezpečných bakterií. U zdravých žen se tento nepoměr záhy po menstruaci změní zpět ve prospěch laktobacilů, které chrání prostředí pochvy před převahou agresivních mikroorganismů. Bohužel takových žen je spíš menšina. Většina žen by proto měla tomuto stavu předcházet, nejlépe aplikací příznivých probiotických bakterií přímo do pochvy.

Vaginální mykóza

Kvasinky, které způsobují mykotické záněty pochvy a vulvy, se běžně vyskytují v pochvě téměř poloviny žen, aniž by měly potíže. Onemocnění způsobují kvasinky typu Candida albicans, asi 90 % případů, a Candida glabrata – necelých 10 % případů.
Kromě toho má kvasinky každá žena ve střevech, a tedy i na hrázi. Aby tyto kvasinky vyvolaly zánět, musí se přemnožit. Typickým příznakem je pak svědění v intimních partiích, pálení, zejména při močení, může se přidružit jemný otok stydkých pysků. Neobvyklé nejsou ani další příznaky, jako je bolest při sexu či popraskaná kůže v okolí poševního vchodu.

Riziko vzniku mykotického zánětu je vyšší u žen, které nosí spodní prádlo z umělých vláken, džíny a punčocháče. Mechanismus vzniku spočívá ve ztíženém odpařování, zvýšené vlhkosti, což vytváří podmínky mimořádně vhodné pro přemnožení kvasinek.
K mykóze může vést také jednostranná strava s převahou cukrů, které mají kvasinky velmi rády. Mykóza vzniká často u žen léčených antibiotiky. Je to proto, že antibiotika vyhubí poševní bakterie, a tím uvolní prostor pro přemnožení kvasinek. Ženy se sklonem k mykózám by proto měly nasadit probiotika, nejlépe ve vaginální formě. Příčinou vzniku mykotického zánětu v těhotenství může být vysoká hladina estrogenů a překrvení pohlavního ústrojí.
Kvasinky bývají zavlečeny do vagíny i při pohlavním styku. Léčba mykotických infekcí spočívá v aplikaci antimykotik, která mají různé formy (globule, čípky, mast nebo gel). V závažnějších případech se podávají celková antimykotika ústy. Mykózu mohou získat oba partneři a prostřednictvím pohlavního styku ji opakovaně vzájemně přenášet. Muž navíc může být přenašečem mykózy, aniž by trpěl viditelnými příznaky, a lékař přijde na tuto příčinu teprve tehdy, když žena trpí opakovanými infekcemi. Častěji jsou však příznaky přítomné i u muže (zarudnutí, svědění, pálení nebo bolesti při močení). Je proto důležité léčit oba partnery.